投保人：________编号：________
车辆
牌子
牌照
号码
用
途
吨位或
座位
车辆损失险
第三者
责任险
保险费合计
保险
金额
费
率
保险费
基本保
险费
固定保
险费
总保险金额：人民币（大写）
地址：
电话：
联系人：
开户银行：
帐号
单位签章：
经办人：
年月日
保险费总数：人民币（大写）
自年月日时起
保险期限个月
至年月日二十四时止
备注：(1)(务请注明保额来源及计算方式)：
(2)
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