去年，我市26家定点医药机构被暂停或解除医保协议，拒付及追回医保基金超千万元，行政处罚超百万元，医保个人违法行为也受到严厉打击。今年，通过上线新的智能监管电子系统等方式，市医疗保障局织密基金监管网，守好群众“看病钱”。4月1日，记者在市医疗保障局举办的“2022年铁岭市医保基金监管集中宣传月”活动启动仪式上获得上述消息。
医保违法行为被纳入法治化监管
市医疗保障局基金监管科科长刘成权介绍，2021年全市检查医保定点医药机构2653家次，实现检查全覆盖，针对违约违规问题作出警告、责令改正、拒付基金、协议扣款、行政处罚等不同情形的处理，26家定点医药机构被暂停或解除医保协议，拒付及追回医保基金超千万元，行政处罚超百万元。
医保部门在监督管理中发现，个别定点医药机构对医保工作重视程度不够，医保内部管理制度不健全，还存在过度检查收费结算、诊疗服务模版化、医保编码对照和诊疗服务价格不清晰、超医保限定条件用药结算等医保违规行为。
除了定点医药机构，个人违反医保法律法规的行为也不容忽视。2021年5月1日《医疗保障基金使用监督管理条例》实施后，许多医保个人违法被明确禁止，比如：重复享受医疗保障待遇；利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金支出等行为。
创新方式方法，加强监管能力建设
医疗保障基金是市民的“看病钱”，也是“救命钱”，为了守护医保基金，市医保局不断创新监管方式方法，加强监管能力建设。今年，新上线了智能监管子系统，通过预设监管规则，智能监管子系统对定点医药机构提报信息综合分析，并筛选出涉嫌违规结算医保基金行为的疑点线索。“系统上线后，丰富了我们的监控手段和方式，极大提高了监管效能”。刘成权对记者说。
除了智能监控系统，市医保局还采取完善日常监督检查工作机制，强化经办机构审核稽核责任，加大医保行政处罚力度，开展市级医保飞行检查，聘请医保基金社会监督员等措施看牢市民“看病钱”。
来源：铁岭发布
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