主 诉：{发病部位}{症状，不宜用诊断或检验结果代替}{持续时间}{加重时间}。
现病史：{起病具体时间和地点}，{起病缓急}，{起病前驱症状}，{原因或诱因、特别注意病人的心理状况和病前精神因素}，{主要症状部位}，{主要症状性质}，{主要症状持续时间}，{主要症状程度}，{主要症状缓解或加剧因素}，{病情发展与演变过程：包括起病后病情呈持续性，还是间歇性发作，是进行性加重，还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素}，{伴随症状出现的时间、特点及演变过程}，{诊疗过程：发病后院内外的诊断及治疗的详细经过，作过何种检查，结果如何。用药的名称、剂量、用法、时间及药效反应等。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别}。今为进一步治疗来我院就诊，{门诊}以“{门诊诊断或急诊诊断}”收入院。自发病以来，病人{精神状态}，{饮食情况}，{睡眠情况}，{体重明显增加，多长时间增加多少公斤}，{大小便情况：注意描述次数、性状、颜色}{对有鉴别诊断的阴性表现也应列出}{对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测}。
{与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况}。
过去史：平素{身体健康}，{否认急性传染病史}，有无其他疾病{有疾病按照时间先后}，幼年曾接种{卡介苗、脊灰疫苗、百白破三联疫苗}，{最近一次接种疫苗种类及接种日期}。过敏史（如有临床表现详细描述）外伤史，手术史。输血史。
系统回顾
呼吸系统：{无慢性咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛、食欲不振、发冷、发热、盗汗史}。循环系统：{无心悸、心前区疼痛、呼吸困难、咳嗽、咯血}，{无水肿、腹水、肝区疼痛、头痛、头晕、晕厥}，{无风湿热、心脏疾病、高血压病、动脉硬化等病史}，{女性患者应询问妊娠、分娩时有无高血压和心功能不全的情况}。
消化系统：{无食欲改变、反酸、嗳气、吞咽困难、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻、呕血及黑便史}，{有无发热与皮肤巩膜黄染，体力、体重的改变}，{有无口腔疾病，上述症状与食物种类、性质的关系。
泌尿生殖系统：{无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、腰痛及浮肿史}，{尿量和夜尿量多少，尿的颜色（洗肉水样或酱油色）、清浊度，有无尿潴留及尿失禁等}，{有无腹痛，疼痛的部位，有无放射痛}，{有无咽炎、高血压、水肿、出血}。
血液系统：{无苍白、乏力、头晕、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、黄染、出血点、血肿、淋巴结肿大、肝肿大、脾肿大、骨骼痛史}。
内分泌及代谢系统：{无营养障碍、怕热、乏力、多饮、多食、多汗、消瘦、胃寒、头痛、视力障碍、心悸、食欲异常、烦渴、多尿、水肿史}，{无闭经泌乳、体格、骨骼、甲状腺、体重、皮肤、毛发等改变}，{无发育畸形、性功能改变、第二性征变化及性格改变}，{有无产后大出血}。
神经精神系统：{无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、抽搐、瘫痪、视力障碍、感觉异常、性格改变、记忆力和智力减退及精神错乱史}，{如疑有精神状态改变，还应了解情绪状态、思维过程、智能、能力、自知力等}。
肌肉骨骼系统：{无关节肿痛、运动障碍、外伤、骨折、关节脱位、先天畸形史}，{无肌肉麻木、疼痛、痉挛、萎缩、瘫痪}。
个人史：{出生地、居住地区和居留时间（尤其是疫源地和地方性疾病流行区）、受教育程度、经济生活和业余爱好等。不同传染病有不同潜伏期，应根据考虑的疾病，询问过去某段时间是否去过疫源地}。{工种、劳动环境、对工业毒物的接触情况及时间}。{起居与生活习惯、饮食的规律与质量。烟酒嗜好时间与摄入量，以及其他异嗜物和麻醉药品、毒品等}，{有无不洁性交，是否患过淋病性尿道炎、尖锐湿疣、下疳等}。
月经史：{初潮年龄}{分子行经天数}/{分目月经周期}{末次月经时间或绝经时间}，月经量、性质，有无痛经。有无绝经后阴道流血。
婚姻史：几岁结婚，爱人身体如何，家庭是否和睦。
生育史：足月产数——早产数——流产数——存活数，子女身体情况。采取和措施避孕。家族史：{询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如：血友病、白化病、遗传性球形红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症、家族性甲状腺功能减退、糖尿病、精神病等。对已死亡的直系亲属要问明死因与年龄。某些遗传性疾病还涉及到父母双方亲属，也应了解。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘制出家系图。
体 格 检 查
体温：{36.0}℃，脉搏：{80}次/分，呼吸：{18}次/分，血压：{120}/{80}mmHg。一般情况：发育{正常}，营养{良好}，体型{匀称型}，神志{清楚}，{自动}体位，面色{红润}，步态{稳健}，对答{切题}，体检{合作}。
皮肤：皮肤：{无苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着}，{皮肤湿度、弹性情况}，{无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕}，{毛发分布是否正常}。
淋巴结：全身或局部浅表淋巴结{颌下、耳后、颈部、腋窝、腹股沟及锁骨上}未触及，{大小、数目、压痛、硬度、移动性、瘘管、瘢痕等}。
头部
头颅：大小、形状{正常}，{有无畸形、压痛、肿块、外伤及瘢痕}，头发{量、色泽、分布}。眼部：眉毛{有无脱落}，睫毛{有无倒生}，双眼睑{有无浮肿、下垂、闭合不全}。眼球{有无突出、凹陷，运动自如或受限}，结膜{有无充血、水肿、苍白、出血点}，巩膜{瓷白色}，角膜{透明}，两侧瞳孔{大小不等，左直径mm，右直径mm}，对光反射{灵敏}，调节与辐辏反射{灵敏}。耳部：耳廓{有无畸形}，外耳道{有无溢脓}，乳突{有无压痛}，听力{粗侧是否正常}。鼻部：{有无鼻翼煽动，畸形、阻塞、分泌物、鼻衄}，鼻中隔{有无偏曲}，嗅觉{有无异常}，副鼻窦区{有无压痛}。
口腔：口唇{红润}，{有无疱疹、皲裂、溃疡，有无龋齿、残根、缺牙、义齿}，齿龈{有无肿胀、出血及溢脓}，舌质{红}，{有无镜面舌、地图舌、牛肉舌、黑毛舌、草莓舌}，伸舌{居中}，舌肌{有无震颤}，口腔粘膜{有无溃疡、充血}，咽后壁{有无淋巴滤泡增生}，扁桃体{有无肿大及脓性分泌物}，软腭{运动是否对称}，悬雍垂{是否居中}。
颈部：{活动自如}，{有无颈静脉怒张及动脉异常搏动}，气管{居中}，甲状腺{有无肿大、结节、触痛及血管杂音}。
胸部
胸廓：胸廓{扁平胸}，{弹性如何，有无压痛，两侧运动是否对称}，{有无静脉曲张及压痛}，双侧乳头{是否对称}。乳房皮肤有无破溃，有无肿块、牙痛，乳头有无溢液。
肺脏 视诊：{胸式、腹式呼吸}呼吸频率：{18}次/分，{呼吸运动两侧是否对称，有无肋间隙增宽或变窄}。
触诊：{两侧呼吸动度是否相等，语颤是否对称，有无胸膜摩擦感、皮下捻发感}。叩诊：呈{清音}，肺下界位于右锁骨中线、腋中线、肩胛下角线分别于第{2}、{2}、{2}肋间，肺下界移动度为{2}cm。
听诊：呼吸音{清}，{两}肺{可闻及}{干、湿啰音}，{可闻及}胸膜摩擦音。语音传导两侧{是否对称}。
心脏
视诊：心前区{有无异常搏动、隆起}，心尖{搏动位置、范围}。
触诊：{心尖搏动最强部位，有无抬举性搏动、震颤或心包摩擦感，其出现的部位、时间和强度}。叩诊：心浊音界{正常}，大小如右表。右侧（cm）2.0 2.0 3.0 肋间 Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 左侧 3.0 3.5 6.0 9.5 锁骨中线距离前正中线{9}cm。
听诊：心率{80}次/分，心律{齐}，{心前区无隆起}，心尖搏动{未见异常}，心浊音界{未见异常}，{各瓣膜听诊区心音的性质、强度，有无心音分裂、第三、四心音}，{有无杂音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等}，{有无心包摩擦音}。
血管
桡动脉：{脉搏频率、节律、强度（两侧对比），性质，有无奇脉、水冲脉、交替脉、脉搏短绌}。周围血管征：{毛细血管搏动、枪击音、动脉异常搏动}。
腹部
视诊：腹部{平坦}，{两侧是否对称，有无腹壁静脉显露、怒张、曲张、胃肠型、蠕动波、异常搏动及手术疤痕}。
触诊：腹{柔软}，{有无腹壁水肿、压痛、反跳痛、包快及异常搏动}，肝、脾、胆囊肋下{距离 cm，剑突下距离 cm}，{质软、中、硬，边缘锐、钝，表面光滑、凹凸不平，有无触痛}，肝颈静脉回流征{阴性}，墨菲氏征{阴性}，{肾脏大小、形状、硬度，有无触痛，各输尿管点有无压痛}，腹围（有腹水时）{0}cm。
叩诊：呈{鼓音}，肝浊音上界位于右锁骨中线第{0}肋间，{肝、肾区有无叩击痛}，移动性浊音{阴性}。
听诊：肠鸣音{正常}，{未闻及}。肛门及外生殖器
{有无痔疮、肛裂、脱肛、肛瘘}，直肠指诊{括约肌紧张度、有无狭窄、肿块、触痛，前列腺有无肿大，硬度、压痛、指端染血}，尿道口{有无溃疡、糜烂及分泌物}。
脊柱及四肢
脊柱{生理弯曲}，{各椎体有无压痛、叩击痛}，肋脊骨{有无压痛}，四肢{有无畸形、杵状指（趾）、水肿、静脉曲张、肌肉萎缩、瘫痪（肌力及肌张力）、骨折等}，关节{有无压痛、积液、脱臼、活动受限、畸形强直}，末梢动脉{桡动脉、足背动脉}搏动{正常}。
神经系统
肱二头肌、肱三头肌、腹壁、膝腱、跟腱反射{纯在}，病理反射{Babinski征、Oppenheim征、Hoffmann征}{未引出}，脑膜刺激征{Kernig}{阴性}。
辅 助 检 查
{入院前，在我院门诊所进行的主要实验室检查：如血、尿、便常规，X线，心电图，CT、MRI等}。
小 结
姓名，性别，年龄 岁，职业：
{把病史、体格检查、实验室检查及其他辅助检查的主要资料摘要综合、提示诊断的依据，使其他医生或会诊医生通过摘要内容了解基本的情况}。
最后诊断 ：
1、2、上级医师签名：XXX XXXX年XX月XX日 初步诊断：
1、2、医师签名：XXX
山西省残疾人康复医院
姓名：王永臻
住院号：k—656 `入 院 记 录
姓 名：王永臻 性 别：男 年 龄：4岁 民 族：汉族 婚 否：否
主诉：双下肢活动不灵便4年余。
病残史：患儿为第2胎、第2产、足月顺产。生于汾阳市中医院，患儿出生后家长发现其为先天性马蹄内翻足，当即前往山西省儿童医院门诊咨询，医生建议先拍片，再行康复治疗。家长对其建议并无重视，随着患儿的一天天长大，家长发现患儿运动发育较同龄儿童迟缓，4个月能翻身，1岁能坐，2岁半时会走且行走时姿势异常，双足呈尖足交叉步态。于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行“双侧跟腱延长术”，术后效果尚可，现患儿左足可放平，右足行走时偶尔会出现尖足但较前已有明显改善，双足内翻。行走时双髋、膝、踝关节控制差，步态异常，ADL少部分介助。为进一步提高步行能力及生活自理能力，来我院住院康复。患儿入院以来精神、饮食、睡眠可，大小便正常。
既往史：患儿于2013年11月就诊于我院肢体矫形科行双侧跟腱延长术，效果尚可。否认肝炎、结核等传染病病史，无食物、药物过敏史，未按序接种疫苗。
个人史：足月顺产，第2胎、第2产，生后一直母乳喂养。家族史：父母、哥哥均体健，否认家族遗传病史。
体 格 检 查
体温：36.4℃ 脉搏：90次/分 呼吸：20次/分 血压：80/50mmhg 身高：88cm 体重：13kg 一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，言语清楚，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜未见黄染及出血点。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅：外形正常，发黑浓密。
眼：双眼睑无浮肿，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
第1 页
出生地：山西省汾阳市（县）职 业：无
入院时间：2014-2-17 14:40 记录时间：2014-2-17 15:30 病史陈述者：患儿家属
山西省残疾人康复医院
姓名：王永臻
住院号：k—656 耳：外耳廓正常，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻：外形正常，鼻腔通畅，各副鼻窦区无压痛。
口腔：唇红无绀，口腔粘膜无溃疡，舌苔正常，咽无充血，悬雍垂居中，扁桃体无肿大。
颈部：颈软无抵抗，未见颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部：胸廓对称，呼吸正常。肺脏：
视诊：呼吸运动正常，肋间隙正常。触诊：语音震颤两侧相等，无胸膜摩擦感。叩诊：呈清音
听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动不明显。触诊：心尖搏动位于左锁骨中线内约0.5cm处 叩诊：心界不大
听诊:心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：
视诊：腹部平坦，无局限性隆起，未见胃肠型蠕动波 触诊：腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及 叩诊：无移动性浊音，肝肾区无叩击痛 听诊：肠鸣音正常，未闻及振水音及血管杂音 脊柱：无畸形，无压痛及叩击痛。四肢及神经系统：见专科检查 肛门及外生殖器：未查
专 科 检 查
神志清楚，言语流利，智力正常,双上肢未见明显异常，躯干及骨盆控制差，腰背肌、腹肌肌力差，双下肢肌张力2级，步行时屈髋、屈膝受限，有明显膝反张，双足尖足内翻
第 页
山西省残疾人康复医院
姓名：王永臻
住院号：k—656 状，腱反射（+++），Babinsic(+），步态异常，坐位平衡Ⅲ级，立位平衡Ⅱ级。
辅 助 检 查
暂缺
康复诊断： 1.脑性瘫痪
痉挛型 双下肢瘫 轻度 2.运动功能残疾 3.ADL少部分介助
医生签名：李俊杰 /张旭艳
第 页
如何写康复科完整病历
康 复 科 住 院 病 历 由 床 位 医 师 书 写
要 求 :简 明 扼 要，重 点 突 出。一般情况：
1、姓 名
2、职 业
3、性 别
4、工 作 单 位
5、年 龄
6、住 址
7、婚 姻
8、供 史 者（注 明 与 患 者 关 系）
9、出 生 地
10、入 院 日 期
11、民 族
12、记 录 日 期 主 诉 ：
指 患 者 就 诊 的 最 主 要 原 因，包 括 主 要 功 能 障 碍 的 致 因 和 表 现，以 及 持 续 时 间。
现 病 史 ：
指 患 者 本 次 功 能 障 碍 的 发 生、演 变、诊疗 等 方 面 的 详 细 情 况（按 时 间 顺 序 书 写）。内 容 包 括：引 起 主 要 功 能 障 碍 的 疾 病 的 发病 情 况，主 要 功 能 障 碍 的 特 点 及 其 发 展 变化 情 况，与 疾 病 相 关 的 主 要 并 发 症，发 病 后诊 疗 经 过 及 结 果，康 复 治 疗 经 过（包 括 核 心康 复 治 疗 的 类 型）及 结 果 功 能 障 碍 对 患 者日 常 生 活 和 社 会 生 活 方 面 产 生 的 影 响，患者 就 诊 目 的，睡 眠、饮 食 等 一 般 情 况 的 变 化，以 与 鉴 别 诊 断 有 关 的 阳 性 或 阴 性 资 料。与 本 次 患 病 有 密 切 关 联 的 其 他 疾 病 情 况，以 及 虽 与 本 次 患 病 无 关 联 但 确 需 治疗 的 其 他 疾 病 情 况，都 可 在 现 病 史 后 另 起 一 段 予 以 记 录。
既 往 史 ：
记 录 患 者 过 去 的 与 本 病 无 关 联 的 重 大 阳 性 病 史，以 及 与 本 病 有 关 联的 阴 性 病 史。包 括 既 往 一 般 健 康 状 况、疾 病 史、传 染 病 史，预 防 接 种 史、手 术 史、外 伤 史、输 血 史、药 物 过 敏 史 等。
个 人 史 ：
包 括 出 生 地、居 住 地、重 要 疫 区 居 留
经 历，生 活习惯，个 人 生 活 的重 大 变 化 等。
婚 育 史 ：女 性 患 者 的 月 经 史。
家 族 史 ： 包 括 与 本 病 无 关 联 的 重 大 阳
性 家 族 史，与 本 病 有 关 联 的 阴 性 家 族 史。
体 格 检 查 ：
T ℃ P 次 / 分 R 次 / 分 B P / m m H g 按 系 统 循 序 进 行 书 写，包 括 ： 营 养 发 育，神 志、精 神、情 感，行 动 方 式、体位、合 作 程 度，皮 肤、粘 膜，全 身 浅 表 淋 巴 结，头 部 及 其 器 官，颈 部，胸 部（胸廓、肺、心、血 管），腹 部（肝、脾、肿 块 等），脊 柱、四 肢，神 经 系 统，肛 门 及外 生 殖 器。专 科 情 况： 应 当 根 据 专 科 需 要 记 录 与 本 病 直 接 相 关 的 阳 性 及 阴 性 体 征，以 及 与本 病 间 接 相 关 的 阳 性 体 征。包 含 ： 脑 高 级 功 能（神 志，精 神，语 言，认 知，情 绪，包 括 量 表 得 分）； 运 动 及 感 觉 功 能，内 脏 功 能，膀 胱 与 直 肠 功 能，神 经 反 射，活 动与 参 与 功 能。专 科 检 查 与 一 般 体 格 检 查 内 容 无 需 重 复。
记 录 与 诊 断 相 关 的 实 验 室 和 器 械 检 查 及 其 结 果，应 注 明 检 查 医 院 名 称、检 查日 期 及 报 告 的 编 号 或 片 号。
初 步 诊 断 ： 病 因 病 理 诊 断（主 要 功 能
障 碍）、次 要 功 能 障 碍、主 要 合 并 症、辅助检查 治疗方案
医 师 签 名 ：
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
姓
名： 性
别： 年
龄： 婚
姻： 民
族： 职
业： 过敏史： 主 诉： 现病史：
既往史：
个人史：
月经史： 婚育史： 家族史：
籍
贯： 住
址： 工作单位： 入院日期：
病史采集日期： 病历陈述者： 记录日期：
可靠程度：
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
体格检查
T:_______℃
P:_______次/分
R:_______次/分
BP:_______mmHg 腰围:_______cm 臀围:_______cm
腰臀比:_______
BMI:_______kg/m2
辅助检查
厦门大学附属中山医院
入院记录
姓名：
科别：
床号：
病案号：
出院诊断：
初步诊断：
记录者：
时
间：
记录者： 上级医师签名：
时
间：
口 腔 正 畸 科 门 诊 病 历
病历号__________ 记存号__________ X线号__________ 面相号_________ 就诊日期______年___月___日起______年___月___日止治疗时间__________ 效果：满意
好转 无变化 中断
姓名___________ 性别_____ 婚姻_________ 出生地__________________ 民族____ 出生年月_________ 职业____ 联系人_________ 医生_________ 住址_______________________________药物过敏史_______ 电话_________ 主诉： 病史： 全身疾患：
鼻咽部疾病：慢性扁桃体炎 慢性鼻炎
不良习惯：吮拇 咬唇（上 下）咬物 吐舌 神舌 舔牙
口呼吸 偏侧咀嚼 吮颊 前伸下颌 不良习惯起止时间
乳牙情况：早失——————
滞留—————— 龋齿—————— 恒牙情况：早失——————
龋齿—————— 喂养：母乳 人工 混合发育：正常
不正常
家族史
体格检查：
（1）
精神状态_________ 身高_________m 体重_________kg（2）
口腔卫生：好
中
差
龋齿——————
滞留乳牙—————— 早失牙——————（3）关系：①中性 ②中性偏近中 ③近中尖对尖 ④完全近中 ⑤近中超过一个牙尖
⑥中性偏远中 ⑦远中尖对尖 ⑧完全远中
Ⅴ
Ⅴ
（5）前牙覆：正常
深覆：Ⅰ° Ⅱ° Ⅲ° 咬伤牙龈：+FH 83.1±3.0 85.4±3.7
NANA(mm)6.6±1.5 6.7±2.1
┷NB(mm)6.6±1.5 6.7±2.1
┯┯
122.0±6.0 125.4±7.9
┷SN 35.8±3.6 32.5±5.2
FHMP 94.7±5.2 91.6±7.0
Y axis 65.5±2.9 66.3±7.1
Po-NB(mm)0.2±1.3 1.0±1.5
测量结果分析：
诊断：
因素： 机制：
安氏分类：
