病
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记
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姓名：彭富忠
姓名：彭富忠
性别：男
年龄：55岁
婚姻：已婚
入院时间：2011年3月8日10:30
病史陈述者：患者及家属
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住院号：1102264
入 院 记 录
（一）出生地：湖南茶陵
民族：汉族
职业：农民
住址：腰陂镇东南村
记录日期：2011年3月8日11:40
入院方式：车送入院
主诉：发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天。
现病史：患者自诉于12年前无明显诱因开始出现右上腹疼痛，为阵发性的绞痛，疼痛可呈右肩部放射，伴恶心、呕吐，尤以进食油腻后易发生。曾于当地医院（具体不详）就诊，经B超检查为“胆囊结石”，予以相关对症排石处理(具体诊疗计划和用药情况不详)后，症状好转。近半年来腹痛发作频繁，伴寒战，发热（自测体温最高可大39.3°C）及可疑黄疸。一直于家中自服抗生素（具体药名不详）处理，症状似有所减缓。昨日夜间上腹部疼痛再次发作，同时伴寒战、高热，晨起发现皮肤巩膜黄染，自觉难忍，遂平车急诊入院。急查，BP82/60mmhg,血常规：HB156g/L、WBC29.8X109/L.直接胆红素25.0μmol/L,疑诊为“感染性休克”收入我科进一步治疗。自起病以来，无意识障碍等不适，食纳精神差，大小便一般。
既往史：否认心脏、肝肾疾患史，无“结核”、“肝炎”、“伤寒”等传染病病史，无重大外伤史、手术史及输血史，否认药食过敏史，预防接种史不详。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽，咯血史，无呼吸困难，发绀史，无肺结核接触史。循环系统：无心悸，胸闷，胸痛史，无浮肿，昏厥史。消化系统：无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，余见现病史。
泌尿生殖系统：无尿频，尿急，尿痛史，无腰背酸胀史。造血系统：无头昏，乏力史，无皮下出血，鼻炄史，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：无烦渴，多饮，多食，多尿史，无食欲异常史。神经系统：无头痛，昏厥，瘫痪史，无抽搐，痉挛史。
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姓名：彭富忠
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住院号：1102264
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（二）精神系统：无幻觉，定向力障碍，情绪异常史。
肌肉骨骼系统：无关节肿胀史，无肌肉萎缩，肢体麻木史，无骨折，脱臼史。余见现病史。
个人史：出生本地，小学毕业后一直于家中务农，未曾到外地久居，否认血吸虫疫水和毒物接触史，长期大量吸烟史。无酗酒及冶游性病史。
婚育史：21岁结婚，育有2女.妻女均体健。
家族史：未询及特殊遗传家族史及类似的疾病史。
体 格 检 查
T40.0°C P 106次/分 R26次/分 BP82/60mmhg 一般情况：神志欠清，烦躁不安，发育正常，营养良好，慢性病容，气促貌，半卧位，查体配合。
皮肤黏膜：皮肤黄染，未见皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。
淋巴结：颏下，颌下，颈部，锁骨上，腋窝，腹股沟淋巴结无肿大。
头部及器官
头颅：无畸形，头发浓密，分布均匀。
眼：无倒睫，无脱眉，睑结膜无充血，巩膜黄染，眼球无突出，运动自如，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳：听力正常，外耳道无分泌物，耳廓，乳突无压痛。
鼻：通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛，无流涕，出血。
口腔：唇发绀，无龋齿，义齿，缺齿，牙龈无红肿，舌苔薄白，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈部：双侧对称，无颈项强直，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓无畸形，乳房两侧对称，腹式呼吸为主，呼吸节律规整。
肺脏
视诊：呼吸运动两侧对等。
触诊：两侧呼吸动度均等，语颤无增强，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度3cm。
听诊：两肺呼吸音清晰，无病理性呼吸音，未闻及胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm。搏
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姓名：彭富忠
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住院号：1102264
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（三）动范围直径约1cm。
触诊：心尖搏动位置同上。心尖部无震颤，摩擦感，抬举样搏动。
叩诊：心界不大。心脏相对浊音界如下：
右侧（cm）肋间 左侧（cm）2.5 I 3 2.5 II 4 3 IV 7 V 8.5 锁骨中线距前正中线9cm。
听诊：心率106次|分，心律齐，第一心音无增强，各瓣膜区未闻及病理性杂音和心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短促，水冲脉，血管弹性正常，脉率106次|分。
周围血管征：无毛细血管搏动和枪击音。
腹部情况见专科检查。
肛门及生殖器：无肛裂，痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常。
四肢，脊柱：无畸形，活动自如，关节无红肿，下肢无可凹性水肿。
神经系统：皮肤划纹征阴性。生理反射存在，未引出病理反射。
专科检查
视诊：腹部无膨隆，未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊：腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及 囊性包块。Murphy征（+），无液波震颤。
叩诊：移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。
实验室及器械检查
2010-3-5本院血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.2010-3-5本院总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L 病历摘要
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姓名：彭富忠
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住院号：1102264
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（四）患者彭福忠，老年男性，55岁，农民。因发作性右上腹疼痛12年，寒战、高热伴皮肤黄染1天入院。查体： T40.0°C P 106次/分 R26次/分 BP82/60mmhg,神志欠清，烦躁不安，慢性病容，气促貌，皮肤巩膜黄染，腹稍胀，右上腹及剑突下压痛，轻度肌紧张及反跳痛，右肋缘下触及囊性包块。Murphy征（+），移动性浊音阴性，肝浊音界存在，双肾区无叩击痛。肠鸣音4-5次|分，无血管杂音。血常规：HB156g/L WBC29.8X109/L.总胆红素31μmol/L,直接胆红素25.0μmol/L 初步诊断：
1、慢性梗阻性化脓性胆管炎急性发作
2、感染性休克
医师签名：
普外二科病例汇报流程
首先欢迎各位领导、老师来到我们普外二科光临指导工作。我是今天白天/夜间责任护士，我叫XXX。我今天主管___名患者，他们是1床、2床、3床,1床XXX ,是________ 患者，2床XXX是________患者，3床XXX是________患者。请问老师 您想具体了解哪位患者的情况(若老师没有选择的意思，可以主动 汇报自己最熟悉的病例)。请您随我到患者床旁。
1床，女，53岁，管床医生XXX.因“上腹部不适8月余”予2014年3月25日入院，入院诊断为“肝胆管结石”。有高血压病史15年，平时服用寿比山，高血压控制良好，无过敏史，无近期手术史。患者8月前感进食后上腹部不适，无恶心、呕吐，无腹痛腹泻，无皮肤巩膜黄染，予当地医院就诊，当地医院MRCP示“左右肝管及肝内胆管不同程度扩张，胆总管显示不清晰”，胃镜显示球降行部大小约1.2cm瘘口，B超和CT显示肝内胆管结石，胆囊炎，胆肠瘘。现为求进一步治疗来我院就诊，入院时T、P、R、BP正常，主诉无不适（需汇报阳性体征），跌倒坠床评估1分，压疮评估 18分.入院后予以二级护理，低脂半流饮食，并完善相关检查择期手术。患者术前血钾3.15mmol／L，经口服氯化钾溶液和静脉补钾后血钾为3.6mmol／L，谷丙转氨酶186IU／L，医嘱予复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱静脉滴注护肝。本院CT显示肝内胆管结石、胆囊炎，胆十二指肠肠瘘。术前患者有些焦虑，认为自己疾病是看不好的，我们给予心理安慰，并向患者及家属讲解疾病的相关知识及预后，让其两个女儿能够多陪同。完善各项术前准备后于2014年3月29日在全麻下行剖腹探查+胆囊切除+T管引流+瘘口切除修补术，术中见腹腔内严重粘连，肝脏色红，质地软，未见明显结节，胆囊内有多数结石，胆囊三角粘连致密，结构尚清，十二指肠球部与胆总管形成内瘘，肝门部胆管狭窄，左右肝内胆管见多数结石，术中出血150ml，生命体征平稳。术后诊断：肝总管结石，胆囊结石，肝总管十二指肠肠瘘。术后病人各方面情况：1.术后回病房情况：患者术后返回病房，予低半卧位休息，鼻导管吸氧3L／min，心电监护示窦律，齐，生命体征平稳，右侧留置双腔深静脉置管13cm，固定妥，局部无红肿渗液，补液通畅，胃管留置70cm，固定妥，接负压球畅，无液体引出，腹部切口敷料干洁，带回T管、腹腔负压引流管各一根，固定妥，分别引流出黄褐色液体和血性液体，留置导尿畅，尿色清黄，主诉腹部切口持续性隐痛2分，宣教禁食、活动、引流管的注意事项和早期活动的重要性，患者及家属表示理解，床栏使用。2.术后治疗情况：术后以头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃，屈他维林解痉镇痛，复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝，蛇毒血凝酶止血，羟乙基淀粉、乳酸钠林格抗休克扩血容量，甲氧氯普铵止吐，氨溴索化痰，异丙托溴铵、氨溴索吸入化痰，生长抑素抑制腺体分泌，予术后第一天开始TPN营养支持治疗。3.术后护理干预:患者返回病房后，我们向其宣教禁食，颈内深静脉留置管、吸氧、监护仪的注意事项，宣教引流管的名称、作用及注意事项，宣教药物的作用，讲解深呼吸、有效咳嗽的重要性鼓励并指导患者行深呼吸，有效咳嗽，指导患者有计划地进行早期活动，协助Q2h翻身和下床活动，做好基础护理，术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，夫妻俩焦虑缓解。（术后别忘心理干预）4.术后并发症的观察：近期并发症
我们要及早发现近期并发症的出现如出血，感染，胆瘘，肠瘘，肠梗阻，及时通知医生并进行干预。5.术后疾病恢复过程：可以按系统评估：精神心理、神经系统、心血管系统：1）患者术后精神偏软，睡眠指数3-6分，术后第一天因切口
疼痛而不能入睡，医嘱予帕瑞息布20mg静推BID,VS平稳。2)异常情况：T36.5℃-39℃,术后第二天患者突发寒战，体温39℃，急查CBC，WBC17000ul／L,改抗生素头孢哌林Q8h静滴，改雾化吸入TID，消炎痛栓半颗塞肛，后续体温降至正常。
3)呼吸系统：患者术后两天鼻导管吸氧3l／min,呼吸平稳，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰黄呈黄色粘性，予雾化吸入后痰能自咳。4)骨骼肌皮肤系统：腹部切口敷料清洁，无渗血渗液，无切口感染。术后1-2天诉腹部切口持续性隐痛3分，现切口疼痛为活动、咳嗽时隐痛2分.4)胃肠道系统：患者术后第3天肛门排气，拔除胃管，第4天开始进食流质，进食后无恶心、呕吐不适，现为半流食。术后第6天在开始用开塞露后首次排便。5）泌尿生殖系统：患者术后第2天拔除尿管，首次排尿畅,尿色清黄。6）胃管：患者术后胃管无液体引出，予术后第3天拔除。7）T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。8）腹腔引管引出淡血性液体，量为10-20ml,予术后第5天拔除。9）右侧颈内深静脉置管予术后第6天拔除。
10）术后实验室结果：术后第一天复查了CBC /WBC15000ul/l，谷丙转氨酶230IU/L,谷草转氨酶102IU/L,余无殊。（后续恢复过程中有异常的也需汇报和有无进行干预）
现为术后8天。目前患者的主要治疗用药为头孢米诺抗炎，泮托拉唑护胃、复方甘草酸苷、多烯磷脂酰胆碱护肝等。
作为他今天的责任护士，我主要的护理内容包括病情观察、疼痛护理、并发症的预防及护理、饮食护理及心理护理。
现患者为二级护理，生命体征正常，低脂半流饮食，早餐进食稀饭一碗，精神一般，睡眠指数3分，VS正常，听诊双肺呼吸音清，有咳嗽、咳痰，痰能自咳，腹部切口敷料干洁，T管固定妥，引出黄褐色液体，触诊腹软，听诊肠鸣音2次/分，今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整，诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分。目前WBC：5600UL/L,谷丙转氨酶酶150ul/l。目前患者主要存在的问题
患者目前主要存在的问题为：疼痛、胆漏和即将出院掌握相关的知识，如：饮食、活动，伤口护理、T管护理。1.腹部症状和体征的观察及护理 :今天患者诉腹部切口活动、咳嗽时隐痛2分，通知医生给予止疼处理。目前患者胆汁及时从腹腔引流管引出而没有不适症状。如果患者腹痛、腹胀症状明显而腹腔引流管无胆汁引出时，更应密切观察避免因胆汁聚积而病情加重。因此仔细询问并观察腹部情况包括患者的主诉及腹部的体征是早期发现胆漏的关键。发现胆漏后均改用负压吸引器装置，目的是保证有效引流，减少胆汁对腹膜的刺激，减轻疼痛。在负压引流期间，密切观察并记录引流液的性状及单位时间内量的变化，根据引流量及腹部体征，适当调节负压，确保引流有效。持续低负压引流既能克服体腔深处积液的压力，又可避免负压过高吸附周围组织造成引流管堵塞，从而获得最佳引流效果。当腹部体征明显好转，经B型超声（B超）检查无腹腔积液，一般在1周左右引流管周围瘘道形成，可改为普通引流。2.管道护理：目前患者T管引出黄褐色液体，量为120-250ml。T管目的引流残留的胆汁、渗出液或可能出现的胆漏，引流液的性状是诊断胆漏、出血的直接根据，术后2 h内血性液体>200 ml且逐渐增多，提示腹腔内有活动性出血，需及时给予止血剂或重新手术探查出血点。护士应熟练掌握腹腔引流管的放置位置及引流液的颜色、性质和量。引流管应做好标记，并妥善放置，避免扭曲、打折、受压、脱出，1～2 h挤压引流
管1次，保持引流管通畅，翻身及下床活动时防止脱出及逆流，同时密切观察引流液的颜色、性质、量，以便及早发现异常、及时上报，及时处理患者，当护士发现腹腔引流管有胆汁样液体引出时需马上报告医生，同时限制患者活动，尽可能床上活动，取半卧位。术后均带T管出院，放置1～3个月，出院前详细向患者介绍妥善固定和保护引流管的方法，定时更换引流口周围敷料，防止脱管、感染，并告知患者一旦发生脱管，应及时处理，拔管后还需密切观察腹部体征变化。3.监测体温变化，今天患者体温正常，如患者体温升高，做好发热护理 患者，及时给予药物降温，温水擦浴，保持床单位的整洁与干燥，做好皮肤与口腔护理，同时我们根据体温变化，可以判断病情、查找原因，及早发现病情变化。4.营养支持护理 目前患者是二级护理，低脂半流饮食。禁食期间按医嘱输入血浆、氨基酸等，进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，如鱼汤、瘦肉、牛奶、蔬菜、水果等。5.排便及皮肤：护理：今晨排便一次，色黄成形，全身皮肤无水肿，无发红、完整6.心理护理 ：术后患者和妻子仍焦虑，我们对任何操作给予详细的解释，对他们的疑问耐心解答，多支持，多安慰，随着病情的好转，给患者情绪上的支持和鼓励等，并根据不同原因给予针对性的疏导与治疗，以消除患者的顾虑，减轻患者的心理负担，增强信心，帮助患者增强心理应对能力，主动配合治疗与护理、促进早日康复。夫妻俩焦虑缓解。
普通外科简介
普通外科现为南京军区腹部创伤外科中心，南京军区普通外科专业委员会副主任委员单位，南京军区战创伤专业委员会副主任委员单位，徐州医学院硕士研究生培养点，2012年经江苏省卫生厅批准与南京军区总医院共建江苏省临床重点专科。拥有国内最先进的高清Stoze腹腔镜、胆道镜、超声刀、能量平台、立夹锁等先进诊疗设备。中心现包括肝胆外科、胃肠外科、甲乳血管外科及疝与腹壁外科四个专业，展开床位120余张，每年收治患者4000余例，大中手术近2000例。在肿瘤综合治疗、微创手术、严重腹部创伤救治等方面在淮海地区及军内处领先水平。科室现有医护人员52人，其中主任医师1人，副主任医师6人，硕士生导师2人，博士1人，硕士5人。2006年以来，科室承担军队重点科研基金课题3项，发表医学SCI论文2篇，核心期刊论文100余篇，主编专著1部。获得省部级及军队科技进步奖6项。
科室诊疗特色
腹腔镜手术：我科是淮海地区最早开展腹腔镜手术单位之一，现已开展胆囊切除术、胆总管切开取石术、左半结肠切除术、右半结肠切除术、直肠癌根治切除术、疝修补术、上消化道穿孔修补术、阑尾切除术等各类微创手术近万例。
肿瘤的规范化治疗：对肿瘤患者采取规范化手术根治切除及放化疗、生物治疗等综合治疗措施，有效地提高了胃肠道肿瘤、甲状腺乳腺肿瘤及肝脏等肿瘤患者的5年生存率及生活质量。
严重腹部外伤及多发伤的救治：每年收治严重创伤200余例，治愈率达98.2%，微创技术治疗肝脾等脏器破裂出血：联合使用介入及腹腔镜技术使许多脾外伤患者尤其是儿童及老年患者得以保住脾脏。
保胆手术：近年开展保胆手术，使一些胆囊结石及胆囊息肉患者在治愈疾病的同时得以保留胆囊。
大隐静脉血管内激光治疗：具有疗效确切、创伤小、恢复快等优点。专家门诊时间
李玺主任医师：每周一上午
张召辉副主任医师：每周二上午 牛万成副主任医师：每周三上午
巩新建副主任医师：每周四上午 崔洪尊副主任医师：每周五上午
病例范文 2010-06-02 17:40 |(分类:默认分类)
1）一般项目：
籍贯（须写明省、市或县别）、入院日期：急症或重症应注明时刻。均应填年月日
病情陈述者：填“患者”；如系旁人代述，应说明可靠程度。
2）主诉
●电子病历的主诉内容正文与主诉之间距两个空格键。以下小标题如“现病史”等与正文之间的距离要求相同。
●患者入院的主要病状、部位及其持续时间（时间短者如急腹症应注明小时数）如“持续发热6天，全身红色斑丘疹3天”。
●不宜用诊断或检验结果代替症状。
●主诉多于一项时，应按发生时间先后次序，分别列出，如“间歇空腹痛1年，柏油样黑便1天”；“尿频、尿急3小时”。
3）现病史
●将症状按时间先后准确记载其发病日期、发病缓急、发病诱因、每一重要症状发生的时日，及其发展变化的过程。与鉴别诊断有关的阴性症状亦须记载（以能体现本病的症状学与鉴别诊断为主要内容）。
●在描述症状中，应围绕重点并求得系统，如描写疼痛应阐明部位、时间、性质、程度与其他相关因素，以及治疗的影响等。
●按系统询问伴随的症状，以免遗漏。
●过去检查及治疗情况。
●对意外事件、自杀或被杀等经过详情与病况有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。
●与本科无关的他科重要伤病未愈仍需诊治者，应另段叙述。
4）过去史
●一般健康状况 强壮或虚弱。
●急性传染病史 按时间先后顺序。记载其疾病发生时间，治疗结果，有无并发症。如无传染病史，亦须将与目前病情有关而确未发生的传染病记载于此项中，以备参考，如患带状疱疹，应询有无水痘病史。
●曾否预防接种 其种类及最近一次接种的日期。
●按系统询问有关疾病 包括五官、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、神经精神系统及运动系统（肌肉、骨骼、关节），外伤、手术史，中毒及药物等过敏史。
●过敏药物名称在书写时加黑，加字符边框。电子病历打印后，医生用红笔在药物名称下划红线。如对青霉素过敏，写为“对青霉素过敏”
5）.个人史
●出生地及经历地 特别注意自然疫源地及地方病流行区，注明迁涉年月，并应注明具体疫源或水源，如有无血吸早虫病疫水接触史。
●生活及习惯 包括饮食习惯、烟酒嗜好程度。
●过去及目前职业及其工作情况 包括入伍或参加工作时间、兵种或工种、职务，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。
●月经史 自月经初潮至现在情况，每次经期相隔日数，每次持续日数,，闭经年龄，可用下列的简单方式表示：
初潮年龄 每次行经日数经期相隔日数 闭经年龄 或
初潮年龄（每次行经日数）/（经期相隔日数）闭经年龄或用语言描述 例如： 16 3～4 30～32 48或
电子病历可用语言描述或下面格式
“16Y,（3~5D）/（30~32D），48Y或1999，8，23。”
并应记明月经来潮时有无疼痛，每次月经量、色泽及其性状，末次月经日期。
●婚姻状况及生产史 何时结婚，配偶健康情况，如已死亡，述明死亡原因及年份，生产正常否，有无早产或流产、节育、绝育史。
●冶游史 对可疑患者、外宾及曾出国半年以上者，均应询问有无不洁性交史。
6）家族史
●父、母、兄、弟、姐妹及子女的健康状况。如已死亡，记明死亡原因。
●遇疑有遗传因素及生活接触因素疾患时，应询问家族中有无相似患者。
注：再次入院的过去史，个人史及家族史等，如无特殊，则可从简。
7）体格检查
●一般状况 体温、脉搏、脉象、呼吸（次数、深浅）、血压、身高及体重（必要时）；发育（正常、异常、欠佳）；营养（良好、中等、欠佳、消瘦、肥胖）；体位和姿势（如屈曲位、斜坡卧位等），面色（如红润、晦暗等）；表情（焦虑、痛苦、慢性病容）；神志（清晰、嗜睡、半昏迷、昏迷）及言语状态（清晰否、流利否、对答切题否），检查时合作否等。
●皮肤 色泽（正常、潮红、发绀、黄染、苍白），弹性，有无水肿、出汗、紫癜、皮疹、色素沉着、血管蛛、瘢痕、创伤、溃疡、结节；并明确记述其部位、大小及程度等。
●淋巴结 全身或局部淋巴结有无肿大，应注明部位（颌下、耳后、颈部、锁骨上、腋部及腹股沟部等）、大小、数目、硬度、有无压痛及粘连；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。
●头部
头颅：大小，形状，毛发分布，有无疖、癣、外伤、瘢痕、肿块。
眼：眼裂大小，眼睑及眼球运动，角膜，结膜，巩膜，瞳孔大小、形状、两侧是否对 称、对光反应、调节反应，视力（粗测），必要时眼底检查。
耳：耳廓有无畸形，外耳道有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力。
鼻：有无畸形、阻塞、分泌物，鼻中隔有无异常，嗅觉有无障碍，鼻窦有无压痛。
口腔：呼气气味，口唇色泽，有无疱疹、微血管搏动、口角破裂；牙齿有无龋病、动摇、缺损、镶补等及其位置，如龋病上下左右55 8，缺损4+,（电子病历可用语言描述）。牙龈有无溢血、溢脓、萎缩、色素沉着；舌苔、舌质、伸舌时有无偏位及震颤；口腔粘膜有无出疹、溃疡、假膜或色素沉着；扁桃体大小，有无充血、水肿及分泌物，咽部有无充血、发疹、分泌物，咽部反射，软腭运动情况，腭垂（悬雍垂）是否居中，吞咽正常否。
●颈部 是否对称，运动有无受限，有无强直，有无压痛、异常搏动、静脉怒张、肿块，气管正中否。甲状腺形态、大小、硬度、有无结节、震颤、压痛、杂音等。
●胸部 胸廓形状，是否对称，肋间饱满或凹陷，运动程度，弓角大小，胸壁有无水肿、皮下气肿、肿块或扩张血管。肋骨及肋软骨有无压痛、凹陷等异常。乳房情况（大小、有无红肿、压痛，肿块形态、大小及硬度等）。
●肺脏
视诊：呼吸类型、快慢、深浅，两侧呼吸运动对称否。
触诊：语音震颤两侧是否相等，有无摩擦感。
叩诊：反响（正常、浊音、实音、鼓音），肺下界位置及呼吸移动度。
听诊：注意呼吸音性质（肺泡音、支气管肺泡音、管性呼吸音）及其强度（正常、减低、增强、消失），语音传导，有无摩擦音、哮鸣音、干口罗音与湿口罗音。注：阳性体征，应按物理诊断学体表划线座标部位描述。
●心脏
视诊：心尖搏动的位置，范围，心前区有无异常搏动及膨隆。
触诊：心尖搏动最强部位，有无抬举性冲动，有无震颤或摩擦感，其出现的部位，时间和强度。
叩诊：左右心界线以每肋间距胸骨中线的厘米（cm）数记载,，心左界如超出锁骨中线，则应以厘米（cm）数记载超出的距离。
———————————————— 右cm 肋间 左cm ———————————————— 2 II 2 2 III 3 3 IV 4.5 V 7
_____________________________
听诊：心率及心律，如节律不整，应同时计数心率及脉率。各瓣膜音区心音的性质、强度、有无心音分裂及第三、第四心音，比较主动脉瓣与肺动脉瓣第二音的强弱。有无发音，应注意杂音发生的时间、强度、性质、何处最响、向何处传导等，有无心包摩擦音。
●腹部
视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波或局部性隆起，脐部情况。
触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，拒按或喜按，有无反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度、触痛、活动度，呼吸运动的影响，有无搏动及波动等。
肝：可否触及，如可触及，应记录肝下缘距锁骨中线肋缘及剑突的厘米（cm）数，注意肝缘锐钝、硬度、有无压痛。肝肿大时注意肝表面有无结节。
胆囊：可否触及，大小，有无压痛。
脾：可否触及，如能触及，应注明表面光滑否，有无切迹及压痛，硬度如何，距锁骨中线肋缘厘米（cm）数（垂直径AB及最大斜径AC），平卧及侧卧时脾移动度（图-1）。
图-1 脾脏大小记录法
（电子病历中的人体部位图，以后将建立有关图文库。）
肾：能否触及，大小，活动度，有无压痛等。
叩诊：肝、脾浊单界[上界以肋间计，全长以厘米（cm）计]，肝脾区有无叩击痛，有无过度回响，有无移动性浊音。
听诊：肠蠕动音及其音质与频度，有无胃区振水声及肝脾区磨擦音。有无血管杂音，并记录其部位及性质等。
●外阴及肛门
外生殖器：发育，有无包茎，尿道分泌物，睾丸位置、大小、硬度，精索有无增粗、压痛、结节与静脉曲张。阴囊有无脱屑、皲裂及肿胀；如肿胀，当用透照试验，以明确是否鞘膜积液。女性生殖器检查（参见妇科检查）必须有女护士在旁协助，或由女医师检查。
肛门：有无痔、肛裂、肛瘘、湿疹等。必要时应行肛门、直肠指诊或肛门镜检查。
●脊柱及四肢 脊柱有无畸形、压痛、叩击痛；脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛；肋脊角有无压痛或叩痛；四肢有无畸形、杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张；肌肉张力与肌力，有无萎缩；关节有无红肿、畸形及运动障碍。甲床有无微血管搏动；股动脉及肱动脉有无枪击音；桡动脉搏动及血管硬度。
●神经系统 四肢运动及感觉、膝反射、跟腱反射、二头肌反射、三头肌反射、腹壁反射、提睾反射、巴宾斯基征、凯尼格征等。
8）.专科情况
如外科情况、妇科情况、眼科情况等，应重点突出、详尽、真实、系统地描写各该专科有关体征，参见各专科常规。
9）.检验及其他检查
入院后24h内主要实验室检查：如血、尿、便常规检验，以及X线，心电图检查等。入院前的重要检验结果可记录于现病史中。
10）.小结
用100~300字左右简明扼要地综述病史要点，阳性检查结果、重要的阴性结果及有关的检验数据。
入院时主要伤病已确诊者，可写“诊断”。初步诊断应根据全部病史及初步检查结果，通过综合分析，作出全部现有疾病的诊断，分行列出。其次序依下列原则：主要病在先，次要病在后；本科病在先，他科病在后。主要诊断的可能不止一项时，记录可能性最大的一项或二项。诊断名称先写病名，次按需要记明类型、部位、侧别；诊断记于病历纸右半侧。11）.签名
●上述入院病历由实习医师记载完毕签名后，再由住院医师审阅，用红墨水笔修正并签署全名。字迹必须端正清楚。
二老慌乱携带孩子看耳科，哪儿料到孩子得了“急性神经器官聋”，医生说，比不过时医治孩子会长久性聋。成人使爆发时要讲究社会形态公德，不要在人海中使爆发，不要将二踢脚、钻天猴横向使爆发，以防误伤别人。病例四自制一个玻璃弹一个来自河北肃宁的10岁男孩，后半晌1点多，在家门跟前捡到一个另外的人使爆发过的礼花弹的“弹壳”，他好奇地把弹皮撕开，看见里边还有遗留的火药，便把火药倒进玻璃瓶点燃，最后结果还没赶得及回身，玻璃瓶就爆炸了。”医生奉告家长。例如有人使爆发大型礼花弹、二踢脚带来伤情犹如战伤——受伤人员周身焦煳、满脸是血，还有的把整挂爆竹在地上坐而放，卷得砂石飞扬„„下边的病例回放温故而知新。一家人出门走亲戚回返家，父亲敞开车门，让孩子第1个从车里走出来，就在这时，一个飞来的鞭炮直接崩到达孩子的眼皮儿上。病例一天外飞来的祸患一个高二男学生，看过春晚后随爸爸出楼看烟火。病例二轰隆隆声不再走一名小学生携带好奇近距离看人放烟花，看着二踢脚声音大炸开又扶摇上天很是开心，可是回到家中那轰鸣儿一直不绝于耳，像个看不见的撒旦总也赶不走。病例
五孩子顶在第1个2011年岁除，同仁医院接诊的岁数最小的孩子刚才2岁。病例三爆竹塞进打火机一个7岁的男孩，将一个小小的爆竹塞进打火机中点燃，最后结果打火机爆炸，男孩眼球身体受损并有打火机碎屑崩中看内，当医生奉告孩子家长需求切除缝合时，家长懊悔莫及。痛定思痛，同仁眼科主任卢海、医疗客户服务部主任曾多呼吁，讲公德，守公约，凡使爆发规定带有法律效应应该严格遵守，使爆发人要顾忌四周围背景、别人安全、使爆发后果，这是避免鞭炮伤的根本。每年屡屡发生的过年鞭炮伤留下了令人痛心的一幕幕，这几年这一“人为伤”发生率虽已进入了平台期，但以今年前一年为例，鞭炮伤已变动为人次少伤情大，虽仅一人摘眼珠子，但眼内部实质意义物脱出45人，很多脱出者都错过辨物能力，与摘眼珠子者后果相同；额外，每四名伤者中就有1人是孩子，最小的仅2岁，还有数量多烧灼者。几天下来孩子非常之苦。“我们会立刻给孩子安置切除缝合，但孩子的眼珠子已经破了，眼内部实质意义物渗出。从片子上来看，眼珠子已经萎缩。北京同仁医院眼科卢海主任:管好自个儿看好孩子家长必须要监守好孩子，不要让孩子单独使爆发烟花鞭炮，更不要使爆发二踢脚、钻天猴什么的爆炸性强的烟花，有条件的可以戴上面盔使爆发，以尽力照顾眼球；使爆发时切实避免把鞭炮放在玻璃瓶、易拉罐中或埋在沙石堆里等使爆发。值此之际，一直奋勇战斗在医治鞭炮伤前线的北京同仁医院总和医护担任职务的人致广大城市居民的新春祝词是，彰显北京神魂快乐祥和过节，讲厚德放爆竹，履公约保没有危险。孩子的父亲烦恼地一股劲儿地说：“我为何就不先下车呢？”病例六爆竹扔进沼气池一个孩子将点燃的爆竹扔进井盖引爆了沼气，孩子当场被炸失去生命。一个二踢脚横着飞来在他右眼前十厘米处声音大爆北京同仁医院网上挂号炸，男学生颜面状如血葫芦，右眼内部实质意义物立刻流出。孩子左眼皮上炸了一道儿很深的裂伤，眼珠子也被碎玻璃划破。2012年是北京市使爆发烟花鞭炮“禁改限”后的第7年，激情、欢乐、祥和、安全过大年是总和北京人的宿愿。当被医生告知“眼珠子裂了我们会尽量缝合，但假如像一个西瓜摔得粉碎缝都没法缝，孩子没有办法保住辨物能力”时，孩子的母亲应声直直地屁股蹲儿在地上，父亲象声词给医生跪下了，本已苦痛承受不了的孩子脸如遮挡面部的东西呆立着„„在这以后，孩子被摘眼珠子、整容、装上义眼。二老急送孩子莅临医院急诊，苦苦哀求保住孩子眼珠子。
2011年十月，我院眼外伤科副主不论什么雷通过精雕细琢，用心细密医治，终于为他治好了眼疾，术后辨物能力还原到达1.0！岁除，当他因使爆发烟花鞭炮致眼珠子出现裂缝伤来院时，正在岗位上值守的何雷主任扼腕长叹，“就像自个儿专心描画的图画被撕碎了同样”，她一个劲地说，“赖我赖我，怎么就没奉告他不让放炮呢？”卢海主任怎奈地说：“就像一个西瓜摔烂在地上，纵然医疗技术再高超也很难愈合，只能将眼珠子的内部实质意义物扫除净尽。排兵布阵、亲身诊疗、招待寻访，忙个不已。2012年过年时期，我院门急诊量达11743人数，同比提高10.4百分之百，那里面急诊5392人数，同比提高24.6百分之百。说话时的这一年我院过年时期的医疗救护办公同时也遭受了新闻电视台的高度关心注视，来自新华社、中国新闻社、中央媒体、中央百姓广播电台、北京媒体、北京百姓广播电台、北京小伙子报、北京早报、北京晚报、法制晚报、新京报等电视台记者除夜纷纷来院施行深化寻访，散发了数量多具有活力鲜活的“新春走基层”活动报导。据急诊科总护士长田素英绍介，说话时的这一年过年时期前来急诊科就医的病人以心脑血管病的耆老为主，基本上都是70-80岁的老人；并且重病人尤其多，迅速救护室内北京同仁医院网上挂号每日都有8-9个病人，仔细查看室内、医治室内每日也都是满满的。因为伤情较重，需求切除缝合的患者增多达23例，那里面8例是全身麻醉切除缝合。眼科在除夜选派“重兵”出战，眼科副主任、眼外伤科主任卢海已经是蝉联第7年在岗位上春节。宣传核心。作为烟花鞭炮伤医疗救护的主战地，过年7天假期，我院共救护因烟花鞭炮致伤的受伤人员115人数，同比减退32百分之百。为了病人的危安，急诊科的医疗事务担任职务的人让步了节日歇息，均匀人人值班4-5天，无论是从神魂上，仍然从身体的力量上都承担了很大的压力。”固然医生们保存了他的视觉中枢，不过，患者的右眼已经没有眼珠子团体了，从今以后就只有左眼可用了。据卢海主任绍介，说话时的这一年除夜共接诊烟花鞭炮伤50例，与昔年相形，数目有所减损，不过重受伤人员比例增长，并且就医“高峰”比昔年延迟了约一钟头，初一凌晨1点往后受伤人员着手数量多涌入，基本上都是来自郊区或周边省份。一位来自保定北京同仁医院网上挂号、34岁的男的患者，曾因办公遭受眼外伤，眼内进入了过异物，病情十分复杂。尤其值当欣喜的是，过年时期孩童烟花鞭炮伤比例减退了33百分之百。
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