附件3：
护理教学查房基本流程
第一步：查房前准备
1.主查者准备：
1）选择评估病人，学生可在带教老师帮助下选择病例，准备病史，拟提问题，查阅文献。
2）制订查房方案（查房目标，重点分析内容，拟提问题）3）将病史和拟提问题提前发给参与者。
2、参与者准备：熟悉病情，翻阅资料。
第二步：现场评估
主查者和参与者到床边评估病人（带体检物品）
第三步：主查者汇报病史
汇报入院病史（包括生理、心理、社会）→ 病情的演变过程 → 主要治疗、护理 →提出目前护理诊断、相关因素，护理措施 → 带教老师补充病史 → 学生提出护理过程中困惑的问题。
第四步：讨论和分析
主查者按查房教案重点分析内容提出讨论与分析如：护理问题是否恰当；相关因素是否确切；护理措施是否得当；是否符合病人需求；是否落实到实处；是否有效果评价。
第五步：结合本病例介绍有关国内外治疗护理的新进展
第六步：小 结
1、评价病史汇报、评估方法是否完整、准确
2、评价护理程序的运用程度
3、提出该病人目前存在的问题，需进一步解决的问题
4、评价查房效果，目标达到程度
护理教学查房;流程;技巧
护理查房是评价护理实施效果以及了解护理工作质量的最基本、最常用、最主要的一种方法。根据查房性质可分为临床业务性查房、教学指导性查房和常规评价性查房[1]。根据查房的主题可分为个案护理查房、危重病人查房、教学查房和行政(管理)查房[2]。临床业务性查房一般以临床罕见病例、特殊危重病例、复杂大手术、新业务新技术、特殊检查、护理工作中经常遇到的问题及工作中的经验教训等为主要内容，多以个案护理查房或危重病人查房的形式进行。教学指导性查房包括两种：一种是由带教老师负责，根据护生所在学校的教学大纲要求组织护生进行的护理查房;另一种是由临床护士参加的，由护士长或护理部组织的，选择一种疾病或问题为重点而进行的护理查房，适用于对各级护士的长期培训和继续教育。常规评价性查房是以检查护理程序的实施情况从而改进护理方法，提高护理质量为主要内容的护理查房。
查房前准备
1.1 备课
提早3 d选择本病区1例典型病例进行备课，和责任护士一起进行问诊、护理体检以及对病人的生理、心理、社会状况进行全方位的评估，从而确定本次查房的知识点和讨论重点。
1.2 制作查房课件
采用演示文稿(PPT)的形式，护理计划的PPT由责任护士完成，各知识点的PPT由病房高年资护士查阅相关资料并完成制作，最后由护士长汇总，制作成完整的护理教学查房的多媒体课件。
1.3 病人的准备
事先向病人说明本次查房的目的、查房时需要询问的病史、根据疾病进行针对性的护理体检等，以征得病人的同意，并取得病人的配合。
1.4 上报科护士长
将查房的简要流程、病例简介及多媒体课件以电子邮件的形式上报科护士长。
查房流程
责任护士进行病情介绍并汇报有临床意义的实验室检查结果;护士长介绍与此次发病相关的护理评估与体检的内容;责任护士汇报护理计划;高年资护士讲解本次查房的知识点;护士长将本病例护理中涉及的重点问题进行讲解与探讨，最后由科护士长查房进行总结。
查房的技巧与注意事项
3.1 进行充分评估，精选查房内容
应根据评估的结果明确查房的目的、重点及所要达到的目标，并选择合适的查房形式与病例。教学查房最好选择比较典型的病例，知识点以普及性为主，讨论点以实用性为主，这样易于引起参加者的共鸣。教学查房最好采用PPT的形式，配合相关图片(如生理解剖图、X线片检查结果、心电图图例、阳性体征的照片等)进行讲解，一方面有助于参加者深刻理解查房的知识点，另一方面使查房的思路清晰，更具条理性，从而达到良好的教学效果。
3.2 病史采集的要点
病情介绍由该病人的责任护士完成，病史应条理分明、简洁扼要[3]，重点介绍疾病的发病过程与转归以及本次住院所采取的主要治疗手段，实验室检查应选择与本次疾病发病、发展及预后密切相关的阳性结果进行介绍。
3.3 有针对性地选择护理评估的项目进行介绍
在查房过程只需介绍与本次疾病发生有关的评估结果即可。因为根据护理程序，护士应针对护理评估时取得的相关资料拟定相关护理措施及选择健康教育方案，并应根据评估过程中观察到的病人的高危因素、性格特征等选择和该病人的护理诊断密切相关、在护理过程中希望护士特别关注到的问题进行讨论。
3.4 重视护理体检
护理体检是护士的弱项，因此利用每次查房的机会，护士长带领护士进行护理体检的练习尤为重要。针对查房进行的护理体检可以不必做完整套流程，只需根据本次疾病的特点以及可能出现的阳性体征选择性地进行护理体检。如果教学查房的参加者人数不多，最好在查房开始前能够在病人的床边再次进行护理体检，以使参加者对于体检到的阳性体征及护理体检中的关键手法、步骤有更直观地理解与掌握[4]。
3.5 护理计划的书写
护理计划应由责任护士完成，如责任护士为低年资者，应在护理计划完成之后护理查房进行之前先交由高年资护士或护士长阅读、修改，以保证查房的质量。但在查房时间比较宽裕的情况下，也可不必事先修改护理计划，而选择在查房过程中点评护理计划的书写质量与内涵，以此作为查房内容的一部分。
3.6 知识点的选择与讲解
护理教学查房的目的主要是使参与者提高理论联系实际的能力、提高解决常见护理问题的能力，从而提高工作能力，更好地运用护理知识与手段促进病人康复[5,6]。因此教学查房的知识点最好选择与疾病相关的基本概念、基础知识、常规操作与护理等方面的内容，以做到普及性、易于了解、掌握和运用并保证学习效果。如病例中涉及的护理难点或新理念、新技术较多，则最好选择个案查房的形式。
知识点的准备可以采取预告式的方法，即在查房前3 d由主查人告知大家知识点，鼓励参加查房的人员查阅相关资料，在查房的时候各抒己见。这样的查房不仅可以保证质量，还可以拓展大家的知识面，并将理论知识与查房病例结合起来，真正做到理论联系实际。也可以在查房过程中以提问的方式讲述知识点，如向参加的护生或低年资护士提问，以了解他们基础知识掌握的情况，并由高年资护士或主查人对其回答进行点评与补充。此种方式的优点是增加了查房过程的互动性，气氛活跃，使知识点更利于记忆;缺点是由于每个参加者的专业素养不同，可能导致回答问题与点评问题的能力参差不齐，容易使查房节奏拖沓、不易控制。
3.7 确立查房的讨论点
在护理教学查房的过程中要体现以病人为中心的整体护理程序和以人的健康为中心的护理理念，因此讨论的重点可以为紧扣病人的实际情况以及护理过程中需要解决的问题，以达到培养护士科学思维能力、发现问题能力及解决问题能力的目的，也可以选择在临床护理工作中易出现的失误、易忽略的知识点以及大家反映较多的疑问进行讨论。
小结
在每次护理教学查房之前都应精心选择合适的病例，查房知识点的准备可以鼓励病房护士积极参与;在查房的过程中一定要做到主题突出、条理分明并能够正确的应用护理程序;查房的形式可以灵活多变并结合实际情况，做到因病例而异、因参加者而异、因查房目的而异;主查房人要注意调节查房气氛，加强互动;在查房手段的选择方面最好采取多媒体形式，在制作PPT时应讲究技巧，尽量做的生动、直观，每次查房均应有专人现场记录查房内容并保留查房的相关资料。
总之，高质量的护理教学查房不仅能够满足教学需要与临床实际需要，也能够提高护理人员的理论水平，培养主动学习的能力以及科学的思维方法，从而达到教学相长的目的。
护理查房的流程
(1)主查人说明查房目的。
(2)责任护士报告病人情况 ,重点说明病人现存护理诊断 /问题、护理计划、采取的护理措施 ,达到的护理效果及尚需解决的护理诊断 /问题。
(3)护理体检。主查人根据责任护士的报告和护理病历记录情况询问病人并进行护理体检。
(4)评价与指导。主查人依据获取的资料 ,如病人护理诊断 /问题、护理计划落实情况等相关问题组织护士进行讨论 ,做出评价。
2．一般工作流程
2.1准备
2.1.1病例选择对于二级查房须先行选择病情危重、大型手术、特殊手术及开展新技术手术的病例。护士长每周制定查房计划,通知责任护士做好查房准备,通知护理人员预习病吏、查阅有关的资料，向患者进行工作解释并取得患者的同意。
2.1.2查房时间在不影响患者休息、安全舒适及不加重思想负担的时段下进行护理查房,避开护理工作的高峰时段,让所有规定参加的护士都能参与。查房时间选定下午15∶00,以保证患者午休,同时不影响护理工作。
2.1.3查房地点主要选择床边查房,也可适当选择病房及护理站进行。
2.1.4用物准备 根据患者的疾病情况，准备病历、听诊器、查房讨论本及外科医疗专门用品等。
2.1.5查房位置站立规定 为便于检查,主持者应站于病床右边,全体护士站于病床左边,责任护士站立位置排在首位,以便协助主持者对患者进行身体检查[2]。
2.2进行方式
2.2.1听讲主持者提出本次查房目的,责任护士介绍患者的病情、主要症状及体征、心理状态、护理计划、采取的护理措施及效果；主持者对该护理措施及效果进行评价,提出存在的护理问题,根据患者当前情况,提出护理诊断和措施意见，确定后续护理方法和措施。
2.2.2核查查房主持者检查护理病历记录的完整性，根据护理记录记载的内容，向患者问询，与患者交谈，择机进行护理体检,以了解、核实责任护士对患者体征检查判断正确与否、有无不实的护理数据。通过视诊、问诊、听诊和叩诊等再次收集患者资料,确定患者的生命体征,判定护理有效性，以提出新的准确护理诊断和护理措施。
2.2.3讨论在各级查房中，尤其在二级查房过程中对于所选择病例的业务指导和学习，和在三级查房过程中对于行政管理的意见反馈，对一线护理工作问题的反映，须组织所有参与查房的护士、组长和护士长同共参与讨论，必要时主持者进行学习任务安排和针对性的提问,以促进外科护理人员业务学习和部门上层对基层外科护理工作深入的了解。
个案护理查房
日期：2012-06-21 主持人：张小花 地点：27区医生办公室
参加人员：杨莉
叶海英
王永珍
李静
韦小芳
王敏
张小花
王文雅
桂黎静
孙玲
孙露 责任护士：张小花 病人资料
5床丁一，男，25岁，住院号000000 患者因发现反复皮肤瘀点瘀斑一年，再发2周，于2012年4月9日9：00入院，经各项检查诊断为特发性血小板减少性紫癜
护理查体：患者神志清，精神良好，步入病房，发育正常，营养中等，全身浅表淋巴结未及肿大。测T:36.8℃、P：84次／分、R：18次／分、BP：110／70mmHg实验室检查：WBC：8.37X109/L，HGB：149g/L，PLT：2X109/L 入院诊断：特发性血小板减少性紫癜
治疗：完善相关辅助检查，根据结果予以糖皮质激素治疗
护理诊断，目标，措施，效果评价
一有损伤的危险：出血.与血小板减少有关。护理目标 ：
病人住院期间不发生出血或减少出血。
护理措施：1.监测出血情况。二级护理，每2小时巡视一次，重点观察病人的血压，心率，面色，意识，瞳孔情况。监测呕吐物、尿液粪
便的颜色。观察患者皮肤出血点情况，是否有新增出血点2.预防或避免加重出血。
（1）皮肤出血的预防和护理
①在静脉注射或其他穿刺部位加压止血。尽量避免肌内注射、皮下注射，提高穿刺准确度，穿刺针头宜选小号的，减小穿刺次数。动作轻柔。
②勤剪指甲，不搔抓皮肤
③ 沐浴或清洗时避免水温过高和过于用力擦洗皮肤 ④休息活动：多休息，注意防护，避免创伤引起出血 ⑤衣服应柔软、宽松，以免加重皮肤紫癜。
（2）预防消化道出血 ：饮食以高蛋白、高维生素及易消化软食为主。避免进食粗硬食物及油炸或有刺激的食物，以免诱发消化道出血。多食含维生素C的食物。
（3）预防脑出血 :血小板计数小于20～30×109／L 时，则有脑出血危险，应卧床休息，注意观察有无头痛、恶心、呕吐等脑出血先兆。预防便秘、剧烈咳嗽引起颅内压升高，诱发脑出血，所以多食高纤维高的食物，便秘时要用泻药或开塞露，可用抗生素及镇咳药积极治疗咳嗽。
(4)消除恐惧心理。患者对侵入性治疗，出血及止血技术操作可能产生惧怕，表现躁动、不合作使出血加重。所以在操作前讲明道理，消除恐惧心理，转移他的注意力，争取患者配合。
3.用药的护理：①避免使用引起血小板减少或抑制其功能的药物，如
阿司匹林等 ② 使用丙种球蛋白：观察药物副反应。效果评价： 患者血小板恢复正常，未出现出血现象。二潜在并发症：内脏及颅内出血可能与小板减少有关。
护理目标：住院期间不发生脑出血，若发生可得到及时有效的治疗。护理措施：1.预防：略。2.密切观察神志、瞳孔变化及肢体活动、呕吐、头痛等情况，如患者由安静转为烦躁、意识恍惚、头痛加重、血压增高、脉搏缓慢，呼吸不规律、瞳孔大小不等，光反射迟钝或消失、肢体活动异常、频繁呕吐，应立即报告医生，及时处理。3.建立静脉通道，遵医嘱给予利尿脱水剂，止血敏，维生素k1等治疗。效果评价： 患者未发生颅内出血，且血小板计数已恢复正常。三恐惧： 与多次穿刺侵入治疗有关 护理目标：减轻患者恐惧
护理措施：①提高穿刺技术，一针成功，减少痛苦 ②态度亲切，建立信任。③操作时转移其注意力 护理评价：患者恐惧减轻能配合治疗。四知识的缺乏：与缺乏与疾病相关的知识。
护理目标：患者了解疾病原因，表现，日常护理的注意事项，预后与相关治疗手段。
护理措施：①提供一个安静没有干扰的环境。主要以解释讲解，讨论等方式进行。
②讲解有关ITP的相关知识，让其了解疾病的病因，表现方式，治疗方法，并发症，预后结果及注意事项等方面的知识。
护理评价：病人大致可以说出疾病原因，较好地掌握疾病临 五有感染的危险 ： 与应用皮质激素、免疫功能下降且病房病菌较多易发生交叉感染有关。
护理目标：患者在住院期间不发生感染。
护理措施：1.保持病室内空气清新，减少家属探视和楼道走动，避免交叉感染，病房每天紫外线消毒。2.做好口腔、皮肤护理，保持皮肤清洁干燥3.密切观察体温情况。4.严格执行无菌操作。5.遵医嘱使用抗生素，观察用药后的疗效和不良反应 护理评价 患者体温正常平稳，未发生感染。
讨论：护士长说：今天我们通过个案护理查房掌握了特发性血小板减少性紫癜的临床表现，实验室检查特征及常见的护理问题，在日常护理工作中，我们要侧重消除病人的心里障碍，热情帮助，关心病人，树立战胜疾病的信心，结合每个病人不同的病情和需要，制定护理计划，并严格按护理计划实施各项护理措施，以取得最佳的护理效果。
护理教学查房
时间：2015.02.28.16:00 地点：骨科.泌尿外科办公室 参与人员：骨泌科全体护理人员 主持人：孙芬芬 记录人：刘娟
病人床号：48
姓名：何平
住院号：1504040 年龄：48岁
查房目的：1.掌握髌骨骨折及髌骨开放性骨折切开内固定术的相关知识与护理。2.防止术后并发症的发生。3.针对患者的护理问题，更好的落实护理措施。4.加快患者的康复，了解健康教育的落实效果。
主持人孙芬芬（护士长）：髌骨骨折以髌骨局部肿胀、疼痛、膝关节不能自主伸直，常有皮下瘀斑以及膝部皮肤擦伤为主要表现的骨折。髌骨骨折多见青壮年，由直接外力或间接外力损伤所致。若治疗不当、会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重影响关节功能。大多数患者伤后由于卧床容易发生肺炎，褥疮，泌尿系感染和静脉炎等并发症，应予以特别注意。治疗上有保守治疗和手术治疗，此病人采取的是切开内固定术，这位病人主要是外伤致髌骨粉碎性骨折。下面我们大家一起讨论一下这位病人的一些问题，首先由责任护士李岚介绍一下该病人的病史。
李岚（护师）：患者于02.25.13:41入院，入院原因于3小时前，车祸致患者左膝部疼痛、流血，膝关节因疼痛而拒绝活动，后被送来我院，拍X片：左髌骨粉碎性骨折，明显移位。病程中患者无昏迷，无头痛,无胸痛、胸闷、心悸及呼吸困难,无腹痛，无恶心、呕吐,两便未解。测T37.1，P74次/分，R19次/分，BP140/90，神清痛苦貌。给予患肢制动，二级护理，观察生命体征及患肢末梢血运，皮肤护理及压疮预防护理。孙芬芬（护士长）：李岚介绍病史比较全面，下面由李云侠介绍下该病的病因。
李云侠（副护士长）： 直接暴力和间接暴力均可引起髌骨骨折。1.直接暴力：由于髌骨位置表浅，且处于膝关节的最前方，因此而极易受到直接暴力的损伤，如撞击伤、踢伤等。直接暴力导致的髌骨骨折有时会合并同侧的髋关节后脱位。骨折多为粉碎性，移位较少，伸肌支持带很少损伤。因此，患者尚能主动伸直膝关节。2.间接暴力：股四头肌突然猛力收缩，超过髌骨的内在的应力时，则引起髌骨骨折。骨折多为横形，移位明显，但很少呈粉碎性，伸肌支持带损伤严重，不能主动伸直膝关节。
孙芬芬（护士长）：该病人骨折为粉碎性骨折，若治疗不当、会引起关节僵硬及创伤性关节炎，严重影响关节功能。下面有请王晨给我们讲一下该病的临床表现。
王晨（护士）：
1、骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀、疼痛，严重者皮肤可发生水疱，膝关节不能自主伸直。
2、体征局部压痛，骨折有分离移位时，可以摸到凹下呈沟状的骨折断端，可有骨擦音或异常活动。
孙芬芬（护士长）：该病人的临床表现疼痛较明显，表情痛苦貌，我们要做好病人的疼痛护理，转移病人注意力必要时遵医嘱应用止痛药，下面由夏雪介绍下该病人的治疗方法。夏雪（护士）：对新鲜髌骨骨折的治疗，应最大限度地恢复关节面的平滑，给予较牢固内固定，早期活动膝关节，防止创伤性关节炎的发生。
1、石膏托或管型固定 ：此法适用于无移位髌骨骨折，不需手法复位，抽出关节内积血，包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位 3～4 周。在石膏固定期间练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。
2、切开复位固定 ：髌骨骨折的内固定方法多种，可分为两类，一类行内固定后仍需一定时间的外固定；另一类内固定比较坚强，不需外固定。该病人采取的是手术治疗，患者于02.25.16:40入手术室，在腰硬联合麻醉下行左髌骨开放性骨折切复内固定术，手术顺利，于20:45安返病房，左膝伤口旁引流管一根及导尿管一根，均妥善固定保留通畅，患肢抬高制动，末梢血运良好，给予二级护理，禁食水。
孙芬芬（护士长）：夏雪介绍了该病人的治疗方法和手术过程，术后要观察患者患肢的渗血情况及末梢血运情况以及生命体征的监测，做好基础护理，下面由魏念琦介绍下该病人的护理诊断。
魏念琦（护士）：护理诊断：1.焦虑
与担忧骨折后肢体功能恢复程度有关。2.疼痛
与膝部疼痛、局部压痛、肿胀，髌前皮下瘀血有关。3.躯体移动障碍
与肢体骨折或手术有关。4.潜在的并发症
与关节血肿、感染、膝关节功能障碍、创伤性关节炎。5.知识缺乏
与不了解功能锻炼的知识有关。
孙芬芬（护士长）：魏念琦介绍了护理诊断，下面由林君洁介绍下该病人的护理措施。
林君洁（护士）：1.术前护理：（1）心理护理，（2）局部制动，减轻疼痛，（3）完善术前准备。
2.术后护理：(1)要密切观察生命体征的变化。(2)患肢护理：术后患肢抬高高于患者的心脏，以利于血液循环，防止患肢肿胀，观察患肢的血液循环，伤口有无渗血和患肢足背动脉搏动情况。(3)疼痛护理：术后切口疼痛可根据医嘱给予止痛剂．如果是术后肿胀导致绷带包扎过紧的疼痛，必须立即松解绷带。(4)石膏固定者按石膏固定护理常规。(5)术后并发症的观察与护理：a感染：髌骨骨折术后感染较为少见，多见于开放性骨折b关节血肿：主要是手术止血不够彻底、引流不够通畅造成的。血肿常因引起疼痛而影响关节功能的康复。3.功能锻炼：术后手术当天麻醉过后，要求患者活动足趾——用力、缓慢、尽可能大范围地活动足趾，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要的意义；术后第1天，可尝试股四头肌收缩练习，并进行踝泵练习；术后第2天，患者可持拐下地行走，但只是去厕所及必要的日常活动；术后第3天，后抬腿练习，方式为俯卧位，后抬腿足尖距床5厘米。术后1、2、3周，要继续练习踝泵及股四头肌力量。要特别注意4周内绝对不可以进行直抬腿练习，术后4周，根据情况由医生决定开始关节活动度练习，屈膝练习时在0°～60°的范围，如有关节内有明显的发热、发胀感，即刻冰敷20分钟左右。如平时有关节内明显的发热、发胀感，可再冰敷，2～3次/日。开始使用单拐，扶于健侧行走，如关节无明显不稳，室内行走可以脱拐。每次15分钟，活动时量力而行，动动缓和。
孙芬芬（护士长):林君洁介绍了病人的一些一般护理和功能锻炼。下面由李慧君介绍下该病人有哪些出院指导。
李慧君（护士): 1.一个月后复查。2.练习膝关节伸屈活动，活动幅度由小到大，可用指推活髌法解除髌骨粘连，以后逐步使用床缘屈膝法、搓滚舒筋法锻炼，恢复膝关节伸屈功能。3.遵医嘱继续服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固。4.保持心情愉快，加强营养，劳逸适度。5.骨折内固定病人根据骨折愈合情况确定取出内固定时间。
孙芬芬（护士长）：李慧君为大家介绍了该病人的一些出院指导，很高兴在大家共同的努力下病人可以康复地这么快。我们护士是接触病人的机会最多，所以我们要注意我们的言行举止，我们的一言一行可能就会影响到病人的心理状态，我们的工作质量可以直接影响到患者的心理状态，我们要和床位医生沟通为病人提供更完善更全面的护理，该病人对我们的护理工作也是非常满意的，这与大家的辛苦工作是分不开的，我们今后要更加努力，把我们的护理工作做的更好！谢谢大家！
