人身保险个人投保单范本

人身保险个人投保单范本

兹拟向某某保险公司投保人身保险,内容如下:

投保单编号:

保险种类

投保人情况:姓名

身份证号码

与被保险人关系

地址

邮编

电话

被保险人情况:姓名

年龄

性别

身份证号码

地址

邮编

电话

保险年期保险份数受益人

领取日期

领取年龄

领取方式

领取金额

保险期限自____年____月____日中午12时起至____年____月____日中午12时止

基本保险金额

附加保险金额

意外伤残保额

意外身故保额

疾病伤残保额

疾病身故保额

满期保险金额

生存给付金

费率附加险别

保额

费率

附加险别

保额

费率

保险费

保险本金

缴费形式一次性缴费□年缴□半年缴□季缴□月缴□

其他:付款方式币种开户银行帐号

特别约定:

被保险人健康状况:目前尚在病假中?□有□无因病休或因病减轻劳动量?□有□无因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤?□有□无有无严重病史?□有□无癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等?□有□无投保人是否健康?□是□否

投保声明:1)本投保单所填写的各项内容,均属真实,可作为你公司签发保单的根据,并成为双方合约的组成部分,如日后发现与事实不符,即使保单签发,你公司仍可不负任何责任。

2)本投保单方格内填列者,即作为本投保人“同意”或“是”的答复。

3)保户在投保时应填具确实年龄,保户年龄计算以身份证为根据,计算办法以保户在起保日最后一个生日时的足岁年龄计算,如误将年龄报小,应随时申请更正,并补缴保费及其利息,否则在发生给付时,其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。

投保人(签章)

____年____月____日(以下由保险公司填写)

审核意见:

审核人(签章)________

公司章____

保险单号码:________

签单人代码:____

签单日期:____年____月____日

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