临床输血事故的常见原因及对策
冯胜利 3082010042 指导教员 刘霖
【摘要】通过对资料的有目的性的查阅，发现临床输血事故发生率持续增长，而护士作为之一操作的直接执行者，起至关重要的作用，应加强警惕，针对这一现象中护士存在的问题，加以分析并寻找相应措施。
【关键词】护士；输血；安全性，管理
【正文】为减少输血带来的医学纠纷，积极发现护士操作中的相关问题并寻找对策，加强对护理管理，提高护理质量，减少意外事故的发生。1．临床输血事故的常见原因
1.1护理人员对安全输血相关知识掌握不足 1．1．1护士的专业基础知识有待提高 一些低学历护士尤其是中专毕业的护士基础文化低，学习方法、能力及主动性欠缺，对医学和护理基础理论掌握不牢，导致安全输血相关知识掌握水平低。
1.1.2医院对安全输血相关知识培训不够 卫生部输血规范从2000年颁布并开始实施已有9年，但护士对其内容掌握圣少，其原因与医院组织系统培训不够有关。
1.1.3医院管理者对血液的发放、储藏、运输、保管重视不够、监督检查不力 调查显示，一些护士对血液储藏和运输的温度不清楚；也不知道每次只能发给每例病人1单位的血。当血液从血库取出不能及时输注，血液怎样保存或处理。
1.1.4护士对安全输血相关知识重视不够 大部分护士对输血的操作程序和查对比较重视，认为只要按操作规程将血输正确就行了，至于怎样输血才能保证血液质量，使输血达到最佳效果而不良反应又最小，护士较少去考虑。1.2护理人员操作不够严谨
1.2.1血标本采集的不安全因素及控制措施血标本采集的过程中容易出错的环节有：采错血，护理人员未认真核对受血者身份； 采标本时方法不正确，直接从输液器中抽取，标本被稀释；穿刺不顺利，采集血量少或反复抽吸注射器致溶血；试管标签模糊不清、信息不全或贴错；非医护人员送标本。
1.2.2领血环节的控制措施中，一些护理人员领血时没有与血库人员做好核对工作 1.2.3输血过程中没，有严格按照无菌操作实施，或忘记相关操作禁忌事宜。1.3护理人员责任安全意识不够强烈
临床输血中，一些护士安全意识不够强烈，不能严格遵守输血规定，同时输血记录不够完整和规范，存在一定侥幸心理，没有严谨的法律意识。2.预防事故采取的措施
2.1加强护理人员知识的培训
2.1.1护理管理人员应重视护士输血相关知识的培训 应意识到护士作为输血工作的直接执行者，其对输血相关知识的掌握程度将严重影响输血质量，管理人员应重视护士输血相关知识的培训。根据输血规范及不同血液种类输注和储藏要求编制成简单易学的小册子，护士人手一册，便于护士学习和掌握。
2.1.2 鼓励在职教育对“三低”护士，护理管理者应积极鼓励其参加成人学历教育，使各级护理人员不断更新知识，提高护理业务，并将其纳人护士规范化培训和职称晋升、晋级、年度考核中。
2.1.3 建议设置输血技术准入制度 制定输血技术准入标准和操作规范，对刚入院或人科的护士进行系统规范化培训，考核过关发给准人证后才能进行输血操作。
2.1.4 重视护士职业思想教育 强调输血风险和输血相关知识学习的重要性，使他们从主观上重视，行动上运用多种途径学习，尤其应利用现代网络技术不断学习输血相关的新知识、新技术，以适应飞速发展的医疗需要。2.2规范护理人员的操作
2.2.1护士处理输血医嘱时，首先仔细核对输血申请单和输血交叉单上的患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、诊断、血型、血液种类，后粘贴试管，持输血申请单和贴好标签的试管，到床边当面将以上内容再核对一遍，无误后采集血样； 采集时严禁同时采集2人以上的标本，严禁从输液器直接抽血；用采血针和密闭式采血管采血，穿刺采血不畅时应更换部位、更换注射器重新采集，不能用在注射器中反复抽吸的血液；填写血标本登记本，由当班护士将血交叉单、血液标本、输血申请单及血液标本登记本一并送检验科，双方核对、确认后在标本登记本上签字，记录交接的时问，以确保标本的无误。
2.2.2 领血环节的控制措施护理人员领血时凭取血单与血库人员共同做好核对，做到“三查七对一确认” 和” “八不接”。三查：查血液有效期、血液质量和输血装置是否完好；七对：对姓名、床号、住院号、血袋号、血型、种类和剂量；一确认：最后确认患者血型与交叉单上的血型是否一致并签名⋯。八不接：标签破损或字迹不清，血袋有破损漏血，血液中有明显凝块，血浆呈乳糜状或暗红色，血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒，血浆层与红细胞层界面不清或交界面上出现溶血，红细胞呈紫红色，血液超过保存期均不能接。2.2.3 执行输血时的过程控制措施
输血前的准备和核对确定输血后，由2个护士检查核对交叉单、血袋标签内容、血液质量、输血装置等，无误后填写输血卡，携用物至患者床旁，再次核对患者资料，确认与交叉单相符后进行双签名，昏迷患者需得到家属的确认，并做好解释。输血前用生理盐水冲洗管道，将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内除生理盐水外不得加入其他药物，连续输用不同献血者的血时，中间应用生理盐水冲管，连续输血1 2h后应更换输血器。
输血过程中应先慢后快，根据病情调节，加强对患者的监测，观察不良反应，掌握成份输血的时限，根据不同的种类掌握输血速度。__ 2.3提高护理人员的责任及安全意识
护士除需掌握有关血型、输血适应症、禁忌证、并发症知识外，还应熟悉专科常用血液制品的性质、特点、输血方法、各种输血反应意外抢救措施。了解输血传播疾病、输血免疫效应和成分输血等。严格执行输血各项规章制度，落实安全输血重要性：正确输血能达到有效治疗目的，错误的输血不仅影响疗效、安全，增加患者痛苦，甚至危及患者生命，造成不可挽回的严重后果。故在管理工作中，要求护理人员了解患者病情，严格执行输血护理工作制度，一丝不苟按输血护理常规工作。
加强护士职业道德和法规教育，加强输血相关知识的学习与培训：定期组织学习，提高法律意识，护士高尚的职业道德是护理服务的首要前提，通过职业道德教育，培养护士的道德信念和慎独精神，工作中主动克服侥幸心理，增加责任感，自觉地将各项护理工作标准及要求内化成自身的护理行为。
通过法规的学习使护理人员了解国家的法律法规，树立法律观念，学法懂法，依法施护，认识到在护理工作的每一个环节E均有可能涉及各种潜在的法律问题。加强输血相关知识的学习与培训，提高输血护理技术、转变输血护理观念，已成为现代输血发展的必然趋势。对新到我科的护理人员，全部经考核合格后方可进行输血技术操作。【小结】输血是一项非常重要的操作,关系着患者的生命,加强输血规章制度的落实、输血安全教育、规范输血技术操作，强化了医护人员的安全输血意识，提高了输血护理质量，就一定能够大大降低了输血反应的发生。总之，只要执行护士有较为丰富的输血知识，并具备良好的责任意识，随时强化输血安全意识，一丝不苟地按安全输血护理常规操作，就一定能防范输血意外和事故的发生，提高输血护理的整体水平。【参考文献】
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通过此次的课题检索，查阅并了解了更多关于输血方面的知识，填补了更多的知识空白，为以后的成长做铺垫。同时我们是护理专业的学生，将来要从事护士这一行业，目前的医患关系紧张导致我们要时刻谨慎小心，我们面对的人群都是病人，换位思考，病人是更加渴望健康与光明，而我们是他们恢复健康的直接执行者，身上肩负着爱护病人的高尚使命。一个小的差错都将造成难以挽救的结果，所以要时刻小心，为自己的行为负责，丰富自己的知识含量，并运用到岗位上，爱护病人，关心病人，给予他们温暖，做一名合格的白衣天使。
临床常见的输血，输液反应的原因及预防
一．静脉输血的目的、不良反应、原因、症状及护理措施：(一)．什么是静脉输血
静脉输血是将血液通过静脉输入体内的方法。是急救和治疗的一项重要措施。
（二）.静脉输血的目的: 正常成人的血容量应占体重的8％。一般情况失血不超过人体血量的10％时，对健康无明显影响，机体可以通过一系列调节机制，使血容量短期内得以恢复；失血20％时对人体不明显影响，可能出现各种缺氧表现；失血超过30％时可危及生命，导致血压下降，脏器供血不足，特别是脑细胞供血不足出现功能降低至昏迷，必须立即 输血。（1）补充血容量，提升血压。（2）增加血红蛋白，纠正贫血。（3）补充抗体，增加机体抵抗力。（4）增加蛋白质，纠正低蛋白血症。（5）补充各种凝血因子，改善凝血作用。（6）促进骨髓系统和网状内皮系统功能。
（三）.输血的适应症
（1）、急性失血：主要适应症;一次失血低于总量的10%(500ml)时，可不输血;，低于总血容量的20%时，首选晶体液、胶体液或少量血浆增量剂;当超过20%时，可输入适量全血。（2）、贫血或低蛋白血症 浓缩红细胞;血浆及白蛋白（3）、重症感染 抗体及补体（4）、凝血功能障碍：相关血液成分
输血是急救和防治疾病的重要措施，输血前，输血中，输血后我们都要进行严格的三查八对，即 三查：查血液的有效期、血液的质量及血液的包装是否完好无损。八对：对姓名、床号、住院号、血袋（瓶）号（储血号）、血型、交叉配血试验的结果、血液的型号种类、血量。但输血也可引起不良反应，有时甚至非常严重，带来了一定危险性。输血不良反应是指在输血中或输血后，受血者发生了用原来的疾病不能解释的新的症状或体征。输血不良反应按发生的时间分即发型和迟发型，即输血时或输后24小时内发生的和输后几天至几十天发生的。
（四）不良反应
一、过敏性反应和荨麻疹
输血后可发生轻重不一的过敏反应，轻者只出现单纯的荨麻疹；中型为过敏性反应；重度可发生过敏性休克和死亡。这些反应属于血浆蛋白免疫性反应，即抗原抗体反应。
1、原因：
（1）IgA抗体：有些受血者缺乏IgA，当输血或其他刺激后产生抗IgA抗体（可不一定有输血或妊娠史），当输入相应IgA时便发生IgA的抗原抗体反应。
（2）过敏体质：对普通变应原（如花粉、尘埃等）敏感的人，易发生中度至严重荨麻疹，这可能由于IgE抗特应性变应原所致。
（3）被动获得性抗体：献血者的抗体（如青霉素）通过输血传给受血者，当受血者接触相应抗原时可发生过敏反应。
（4）低丙种球蛋白血症：此种患者当注射免疫球蛋白时易发生过敏反应。
2、症状和体征
（1）轻度：痛痒、局部红斑、荨麻疹、血管性水肿和关节痛。血液中嗜酸性细胞增多。
（2）重度：支气管痉挛，发绀、呼吸困难、肺部有喘鸣、脉快、低血压、胸骨下痛、胸部压迫感、休克、喉头水肿以至窒息。有的患者易伴有发热、寒战、咳嗽、恶心、呕吐、腹痛和腹泻等症状。3．防治
（1）预防：①勿选用有过敏史的献血员；②献血员在采血前4h内不吃高蛋白和高脂肪食物，宜用少量清淡饮食或糖水。
（2）处理：
①过敏反应时，轻者减慢输血速度，继续观察，重者立即停止输血；
②呼吸困难者给予吸氧，严重喉头水肿者行气管切开，循环衰竭者应给予抗休克治疗； ③根据医嘱给予0．1％肾上腺素0．5～1ml皮下注射，或用抗过敏药物和激素如异丙嗪、氢化可的或地塞米松等
二、发热反应
在输血期间或输后1-2小时内体温升高1摄氏度以上并有发热症状者。
1、原因
（1）热原：热原是由细菌和不洁物产生的，如蛋白质、死细菌及细菌产物。
（2）免疫反应：多次输血或妊娠后受血者产生白细胞抗体（也可以是血小板或血浆蛋白抗体），当再次输入血细胞（也可是全血）时可产生抗原一抗体反应，激活补体，进一步引起白细胞溶解，而释放热原。
2、症状和体征
常表现为畏寒、寒战、发热、出汗，体温可达38-41摄氏度。反应出现的时间不尽相同，一般在输血开始后15-120分钟内发生，当患者白细胞凝集素效高时，可在开始输血5分钟就出现面潮红、热感，输血后1小时出现高热。某些患者可伴有恶心、呕吐、皮肤潮红、心悸、心动过速和头痛，反应持续30分钟至数小时后完全消退。3．防治
(1)预防：严格管理血库保养液和输血用具，有效预防致热源，严格执行无菌操作。
(2)处理：反应轻者，减慢滴数即可使症状减轻。严重者停止输血，密切观察生命体征，给予对症处理，并通知医生。必要时按医嘱给予解热镇痛药和抗过敏药，如异丙嗪或肾上腺皮质激素等。
三、溶血性输血反应
溶血性输血反应是输血后红细胞受到破坏而引起的一系列反应，有急性溶血性输血反应和迟发型溶血性输血反应之分。
1、原因
（1）免疫性溶血反应：
一、ABO血型不合：抗体为IgM抗体，为天然完全抗体，主要是血管内溶血。
二、Rh血型不合：抗体为IgG抗体，为免疫性不完全抗体，主要是血管外溶血。
三、其他血型系统血型不合引起的溶血：如MNSs、Lewis、Kell、Di等等，发生的溶血有血管内或血管外溶血。
四、献血者间血型不合：见于大量输血或短期内输入多个献血员的血。
（2）非免疫性溶血反应：此类反应较少见，包括低渗液体输注；冰冻、过热或机械操作作破坏红细胞；某些药物的混入；献血或受血者红细胞有缺损（如某些红细胞缺陷性疾病）
2、症状和体征
（1）这类反应多半在输血过程初期，输入数十亳升后发病，表现为寒战、面潮红、呼吸困难、低血压、创面渗血，出现血红蛋白尿，尿少，尿闭以至发展成肾功能衰竭和尿毒症（常于反应后1-2周变得明显）。
（2）患者可突发休克，可发生广泛渗血及凝血障碍而一步引起DIC。（3）迟发性溶血反应：主要属于血管外溶血。常见于Rh血型不合，偶见于其他血型系。在经产妇或有输血史者，输血后数天或周发生原因不的发热、贫血、黄疸，症状轻微，网织红细胞增多，球形红细胞增多，结体球蛋白降低，可有肝脾肿大，血红蛋白尿少见。防治
1．预防：认真作好血型鉴定和交叉配血试验，输血前仔细查对，杜绝差错。严格执行血液保存规则，不可使用变质血液。
2．处理：
（1）停止输血并通知医生，保留余血，采集病人血标本重做血型鉴定和交叉配血试验；
（2）维持静脉输液通道，供给升压药和其他药物；
（3）静脉注射碳酸氢钠碱化尿液，防止血红蛋白结晶阻塞肾小管；
（4）双侧腰部封闭，并用热水袋敷双侧肾区，解除肾血管痉挛，保护肾脏；
（5）严密观察生命体征和尿量，并做好记录，对少尿、尿闭者，按急性肾能衰竭处理；
（6）出现休克症状，即配合抗休克治疗。
（7）Rh系统血型反应中，一般在一周或更长时间出现反应，体征较轻，有轻度发热伴乏力、血胆红素升高。对此种病人应查明原因，确诊后，尽量避免再次输血。
四、细菌污染的反应 在现代设备和技术条件下，基本上可以做到血液不受细菌污染，但实际上，由于各种原因，细菌污染仍然或多或少地发生。
1、原因
（1）血袋、采输血器具消毒不严、破损。
（2）开放式采血和制备血液成分、输血。
（3）献血者皮肤消毒不严，采血部位有化脓病灶。
（4）血液保存、管理不严。
2、症状和体征
轻者以发热为主。重者于输少量血（10-20毫升后突然病情加重，极度不安，发生剧烈寒战、高热、大汗，恶心、呕吐、呼吸困难、干咳、发绀、面部潮红，皮肤粘膜出血，腹痛、腹泻，血压下降、脉细弱等，严重者可发生休克、DIC和急肾衰而死亡。可发生血红蛋白尿和肺部并发症。
一般情况下，高热休克和皮肤充血是常见特征。休克为温暖型，皮肤潮红而干燥。体全麻患者可能只有血压下降和创而渗血，而无寒战与发热。
五、循环系统负荷过重
大量输血或受血者心功能不全时，输血可致心衰、肺水肿，严重者则可在数分钟内死亡。这是由于输血过多过快、超过患者的正常血容量所致。
1、原因
（1）老年心功能较差、儿童血容量少，这都不能耐受大量输血。
（2）原有心肺功能不全者，慢性严重贫血者。
（3）大量快速输血输液，或输注高浓度白蛋白（20－25%）而引起大量组织间隙水分进入血管内，引起心脏负担过重。
（4）血浆胶体压下降（如低蛋白血症）或肺血管渗透性增加（如大面积肺炎）时输入量虽不多，但只要血管内压升高，即易引起肺水肿。
2、症状
早期的信号是全身静脉压升高，伴肺血管内血量增加和肺少量减少。输血中或输血后1小时内患者突然心率加快、心音变弱、脉搏微弱、呼吸困难、胸紧、头痛、头胀，发绀、咳出大量血性泡沫痰，直坐时颈静脉怒张、肺部出现湿性罗音，可发生心房颤或心房扑动，严重可于数分钟内死亡。临床症状加上收缩压迅速增加6.7kPa以上时，可作此诊断。
3、处理
短时间内输人大量库血时，应密切观察病人意识、血压、脉搏等变化，注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血。可根据医嘱间隔输入新鲜血或血小板悬液，以补充足够的血小板和凝血因子。
六、高血钾
全血和红细胞在保存期间，随着库存时间的增长，其血浆中的钾含量也逐渐增多，这是由于红细胞中K＋的外溢，大量输血可引起钾中毒，患者血浆中钾浓度达到8毫摩尔/L时，可引起心电图显著改变，约为10毫摩尔/L时，可认为是即刻死亡的原因。
七、枸橼酸盐中毒（1）原因：
临床输血中的血液大多数是用ACD或CPD抗凝，当大量输血或换血时，血浆中的枸橼酸盐盐很容易达到中毒水平（约1g/L），如肝功能不全，枸橼酸钠尚未氧化即和血中游离钙结合而使血钙下降，以至凝血功能障碍、毛细血管张力减低、血管收缩不良和心肌收缩无力等。（2）症状：
表现为手足抽搐、出血倾向、血压下降、心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心跳停止。（3）处理：
①严密观察病人的反应。
②输入库血1000ml以上时，须按医嘱静脉注射10％葡萄糖酸钙或氯化钙lOml，以补充钙离子。
八、氨血症与酸碱失衡
随着血液贮存时间的增长，血中氨的浓度将逐渐增加，贮存到3周的血中氨的浓度可约等于新鲜血中氨浓度的8-9倍，所以肝功能不全的患者不应给大量贮存血。
九、出血倾向
1.原因 输入的库血中缺乏血小板及凝血因子；过量的枸橼酸钠引起凝血障碍。2.临床表现 输血过程中或输血后，皮肤、黏膜出现瘀点或瘀斑，穿刺部位可见大块瘀斑或手术伤口渗血，严重者出现血尿。3.护理（1）密切观察 观察患者意识、血压、脉搏的变化，注意皮肤、黏膜或伤口有无出血。（2）预防 在输入几个单位的库血时，按医嘱间隔输入新鲜血液或血小板浓缩悬液，以补充血小板和凝血因子。
临床医师在考虑输血或输成分血时，应权衡对患者的利弊，在患者具有明确适应证，并考虑到输血的价值大于可能的危险性和采用必要的预防措施时，才能决定输血；检验科和输血科（或血库）人员应做好实验室检查；护理人员应格执行各种操作规程，做好观察和护理工作，以减少或避免输血治疗的危险性。
（五）.输血反应预防报告处理制度(一)输血反应预防制度
1.取回的血应尽快输用不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物如需稀释只能用静脉注射生理盐水。
2.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同血者的血液时前一袋血输完后用静脉滴注生理盐水冲洗输血器再接下一袋血继续输注。
3.预防发热反应输血器具应严格清洗、消毒输血器在输血前用无菌生理盐水冲洗。对白细胞及血小板凝集素阳性的患者应输入无白细胞及血小板的红细胞悬液。4.预防过敏反应有过敏体质者在输血前30min给予口服或注射苯海拉明或异丙嗪可减轻或避免过敏反应。不选用有过敏体质的供血者要求供血者在供血前4h禁食。
5.预防溶血反应强调输同型血在输血前要认真负责作血型鉴定及交叉配合试验。严格遵守操作规程。在取血时、输血前要2人以上反复查对血型、姓名、床号等。不使用过期血。
6.输血量过多输血量过多、过快可引起循环负荷过重输血时应控制输血量及速度尤其对老年人、贫血或心肺功能不良的患者更应注意。
7.预防细菌污染血液反应要求采血、配血、输血各过程均应严格无菌操作技术严格遵守规定的程序。
8.预防输血后疾病传播必须严格选择供血者对供血者应进行体格检查并询问病史有肝炎或黄疸原因不明暂不可献血疟疾未经治疗或“治愈”未满3年者不应献血.9对大量输血应输新鲜血。为避免出血已有出血倾向者应输新鲜血补充血小板及凝血因子或用激素改善血管功能。
10输血完毕后医护人员将输血记录单交叉配血报告单贴在病历中并将血袋送回输血科血库至少保存一次。
（六）输血反应报告处理制度
输血过程中应先慢后快再根据病情和年龄调整输入速度并严密观察受血者有无输血不良反应如出现异常情况应及时处理。1．减慢或停止输血用新的输液管静脉注射生理盐水维持静脉通道。
2．立即通知值班医师和输血科值班人员报告医务处、护理部及时检查、治疗和抢救并查找原因做好记录。
3．疑为溶血性或细菌污染性输血反应立即停止输血用静脉注射生理盐水维护静脉通路及时报告上级医师在积极治疗抢救的同时做以下核对检查：a核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。b核对受血者及供血者ABO血型、RhD血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样重测ABO血型RH(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验包括盐水相和非盐水相试验.c立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆观察血浆颜色测定血浆游离血红蛋白含量。d立即抽取受血者血液检查血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价如发现特殊抗体应作进一步鉴定。e如怀疑细菌污染性输血反应抽取学袋中血液做细菌学检验。f尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白。g必要时溶血反应发生后5到7h测血清胆红素含量。h做好护理记录。
4．输血完毕医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应回报单并返还输血科血库保存。输血科血库每月统计上报医务处科。
二．静脉输液的原因、目的、不良反应及护理措 1.什么是静脉输液
静脉输液是利用大气压和液体静压原理将大量无菌液体、电解质、药物由静脉输入体内的方法。2.静脉输液治疗的目的: ①补充水、电解质及调节酸碱平衡的药物。②补充机体所需的能量及营养物质。③静脉输入快速起效又不能经口服及肌注的药物。
3、静脉输液的优点: ①不能经口服的病人,可经静脉给与液体、药物、营养和其他溶液。②起效快,静脉给药可经血液循环迅速到达全身,在抢救病人时,争取宝贵时间。③通过控制给药速度,使血液药浓度保持相对平衡,最高血药浓度比较低。④按需给予,及时起效,如病人自控镇痛泵。
静脉输液是临床常用的给药方式,据不完全统计,我国住院患者静脉输液给药方式的使用比例高达70%以上,高出国外20%～30%，稍有忽视很容易发生输液反应。
4．什么是输液反应
输液反应包括发热反应，系静脉输液时由于致热源、药物、杂质、药液温度过低、药液浓度过高及输液速度过快等因素引起。发热反应的临床表现，主要为发冷、寒战、面部和四肢发绀，继而发热，体温可达41~42℃。可伴恶心、呕吐、头痛、头昏、烦躁不安、瞻望等，严重者可有昏迷、血压下降，出现休克和呼吸衰竭等症状而导致死亡。发热反应发生的早晚，导致热源进入机体内的量、致热源的性质及患者的个体耐受性而异。5．输液反应的病例分析
输液反应是输液不良反应的简称，系输液引起或与输液相关不良反应的总称，有时临床上也称之为“热原反应”。但严格地说，“热原反应”只是输液不良反应的一个部分。临床最常见的输液反应是热原反应和类热原样反应所致的发热、寒战、呕吐等，其他尚有菌(细菌、芽胞、真菌)污染反应，过敏反应等。本文报道以发热为主要表现的69例输液反应，并根据原因和预防措施做一探讨。临床资料
69例中，男 48例，女 21例；年龄19-74岁，平均 50.5±15.5岁；其中单纯静脉滴注大液体13例，大液体+西药制剂24例，大液体+中药制剂16例，大液体+中药制剂+西药制剂16例；大液体中加药种类1-8种，平均3.7±1.2种，其中加药1-3种31例，加药4-5种15例，加药6-8种10例；加药安瓿数1-20支，平均 6.6±2.2支。发生反应时输液量75-500mL，平均203±35mL；发生时间最早在输液后 15分钟，最迟 80分钟，平均35±8分钟。输液反应的参考诊断标准如下[1]：在输液后 15分钟至 1小时内，发生冷感、寒战，发热 38℃以上，于停止输液后数小时内体温恢复正常，可伴有恶心、呕吐、头痛，腰部及四肢关节剧痛，皮肤苍白、湿冷、血压下降，休克甚至死亡。讨论
发生机制 热原是指引起动物体温升高物质的总称。广义的热原包括了细菌性热原、内原性高分子热原及其化学热原等，药剂学上的热原通常是指微生物的代谢产物。现已证明热原主要是微生物的一种内毒素，它是由脂多糖、磷脂和蛋白质组成的复合物。微粒异物也是引起输液反应的重要因素，静脉输液中的不溶性微粒异物如橡胶微粒，不溶性无机盐、活性炭微粒、纤维、配伍用药过程中产生的微粒以及输液过程中空气没经滤过而进入输液的致病菌或灰尘等，可引起类热原样反应、静脉炎，血管肉芽肿、肺水肿、栓塞、过敏反应等。热原由静脉输入血液，刺激脑下垂体发热中枢，引起发热反应。6．输液反应的原因
输液反应是临床输液治疗中一种常见的不良反应，诱发临床输液反应的原因较多，主要有：
（1）．液体与药品质量不过关：液体或药品在生产过程中把关不严，混入了致热源。致热源进入人体导致寒战发热反应；
（2）.液体配制程序不过关：护士在液体配制过程中麻痹大意，未能履行“三查七对”，对液体外观未予仔细查验；配药种类多，加药次数频繁，或未做到“一人一管”、“一液一管”，用同一支注射器给多人加药，污染的机会就会增多。治疗室的空气所有净化不符合要求，这也是造成输液反应的原因之一。
（3）.液体与体温温差过大：临床中输液反应常发生于酷热或寒冷季节。如果存放液体的房间，冬天供暖不足，夏天制冷过度，都会使液体温度过凉，使液体与人体温差加大，过凉的液体输入人体而导致输液反应；
（4）.输液速度过快：静滴含有K +、Ca 2+、Mg 2+ 等离子的药物时，如滴速过快敏感患者可引起输液反应。对体质较弱或敏感患者一定要控制滴速。凉的液体快速进入人体而致输液反应；
（5）.联合用药的影响：多种药物联合应用易造成液体pH值的改变，pH值的高低直接影响机体的缓冲能力，可出现酸碱中毒，输液配伍其他注射剂时热原量的累加作用，像青霉素粉针、维生素C、林可霉素等注射虽规定作热原检查，但热原检查是一限度试验，且要保证药液的热原总量就会因累加作用而增加，一旦达到人体耐受的限量时，即可引起热原反应。配伍的品种越多，如有的一组液体中加入青霉素、病毒唑、双黄连或穿琥宁、地塞米松等，加上液体本身的药物成分共5–6种之多，热原量累加就愈大，引起反应的可能性就随之增大。这都有利于输液反应的发生。(6).药物本身具有不良反应 如头孢类对过敏体质者可能发生过敏反应；氨基糖苷类抗生素既有副作用也可以引起过敏反应；个别中药注射剂因处理不当很容易引起输液反应。
(7).患者对热原质敏感程度的个体差异
a疾病：病人有炎症、发热性疾病或体质虚弱、免疫力失调等患者，可使反应率升高。排除药物及操作方面的因素后，判断为病情发展变化所致。
b患者年龄：老年患者、幼儿免疫功能低下或不健全，对细菌内毒素敏感性增强，输液反应发生比例偏高，输液时应注意年老体弱和幼儿患者。
c个体差异：不同患者对细菌内毒素有不同的耐受阈值，所以对敏感体质患者输液时要特别注意。
一般来说，营养不良、体质差、基础体温偏高的患者，对质热原相对敏感。由于输液制剂的热原检查为限度试验，有些产品虽然合格，但热原质含量相对较高。如果对热原质敏感的患者使用这种产品即有可能发生热原反应。另外，某些疾病自身也可增加机体对热原质的敏感程度。我们在临床调查中注意到，患心脑血管系统疾病的患者，输液反应的发生率相对较高。这种相关性及机理有待进一步研究。(8)．液体配制后放置时间过长 即启封加入药物后存放时间过久，有时长达5h之多。在存入过程中，因药物存放时间过久，使药物降效和致敏物质增加，导致输液反应和毒副作用。如青霉素，配制后稳定性较差，易形成过敏性物质青霉稀酸。连续输液时间在24h以上，未能做到每天更换输液器具，尤其是开放式输液，由于时间过长，液体及输液器具更易被污染而导致输液反应的发生。7．输液反应的预防
(1).把好输液质量关 原辅料必须符合《中国药典》要求，严格操作规程和输液工艺流程环节，要掌握活性炭的用量，把好药品质量检验关，是预防输液反应的关键所在。
(2)．医护人员要掌握常用药品的理化性质、毒副作用和静脉给药的配伍禁忌知识，做到合理用药，正确使用。对于新特药要慎重使用，尽量不在同一瓶液体中配伍过多的药物，以免引起不良反应。
(3)．树立无菌观念，严格执行消毒规范和无菌操作要求 病房配药室应加强无菌和空气净化管理，护理人员要强化“无菌”、“微粒”意识，严格操作，同时尽量减少联合用药，以最大限度地降低细菌、微粒污染和热原量的累加作用。
(4).严格执行大输液作用前的检查制度，发现异物应拒绝使用，不能马虎从事，以免造成不良后果。
(5)．药品生产部门要切实加强质量均一性管理，确保临床提供热原最低且水平均一的优质输液制剂。
(6)．严把大输液产品和输液器具的采购质量关，防止不合格的产品流入医院使用。
(7)．护理人员应根据不同患者的特点，增强对的预见性，进而减少其发生率。
(8)．可输液可不输液的患者，坚决不输液。可口服用药的尽量口服，可肌注用药的尽量肌注，特别是老年心血管疾病的患者，尽量少输液。
(9)．建议国药局器械局尽快组织研制具有除热原功能的输液终端滤器，这是避免临床的最后、也是最有效的一道关键措施。
8．输液反应及预防
（一）.发热反应
(1).发热反应是常见的输液反应，主要是细菌内毒素经过静脉输液剂进入体内累积量超过人体的耐受量时，便发生热原反应。也因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致。(2)．症状:主要表现临床症状是高热（轻者发热常在38℃左右，严重者高热达40－41℃）、寒颤、皮肤苍白、瞳孔散大、血压升高、白细胞减少；严重者伴有恶心、呕吐、脉快头痛以至于昏迷、周身不适等症状，甚至休克、死亡。
(3)．防治方法: a反应轻者可减慢输液速度，注意保暖（适当增加盖被或给热水袋）。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。
b输液器必须做好除去热原的处理。
（二）心力衰竭、肺水肿
(1).由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致。
(2)．症状:病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，心率快。
(3)．防治方法：
a输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。
b当出现症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。
c按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。d高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成20%－30%酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。
e必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔5－10分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带应逐渐解除。
（三）静脉炎
(1)．原因:由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染。
(2)．症状:沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状。
(3)．防治方法:以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。a严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。
b抬高患肢并制动，局部用95%酒精或50%硫酸镁进行热湿敷。c用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。d超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟。
（四）空气栓塞(1)．原因：由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡。
(2)．症状：病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变。
(3)．防治方法：
a输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体走空。
b立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次少量进肺动脉内。
c氧气吸入
d在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。9．常见的输液反应类型：
(1).热原样反应 由于输液中不溶性微粒引起的类似热原的反应，主要受生产、贮存、输液器具、输液操作过程及输液环境等污染。
(2).过敏反应
除表现有皮肤瘙痒、红斑样皮疹等一般过敏反应外，临床常见有类似热原反应的严重过敏反应，难与热原反应区别。
(3).细胞污染引起
被细胞或真菌污染的液体进入体内而引起的一种比热原反应为严重的急性细菌性感染反应，如严重的菌血症或败血症。
(4)．药物
a大输液：大输液若在贮存、搬运、使用中发生玻璃碰撞出现的细小裂纹或瓶盖松动，会造成漏气而致微生物污染大输液。所以使用前一定要仔细检查。发现输液瓶口松动、瓶壁有细微裂纹及澄明度不合格，则不得使用。
b添加药物：①添加的药物质量不合格，也易造成输液反应。必须使用合格的药物。②添加药物剂量过大，浓度过高，也易造成输液反应。应降低药物浓度。③添加药物与输液发生物理变化或分解、聚合等，从而导致疗效下降，引发输液反应。应避免药物配伍禁忌。④药物致热停用后，患者体温即恢复正常。⑤大容量注射液选择不当，中草药针剂应与葡萄糖注射液混配稀释后静脉滴注，不宜与生理盐水混配。原因为中草药针剂与生理盐水配伍后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。c热原累加：静脉给药时，当进入体内热原质细菌内毒素达到一定量，患者即发生热原反应。静脉滴注给药时，应尽量减少配伍药物品种。
d微粒累加：配液顺序不当也可使微粒增加、甚至超标。配药受空气污染，尘埃微粒较多，配药针头过大，致使输液胶塞橡皮进入输液中，导致输液微粒增加。应改变配液顺序，配药室要设净化设施，使用小针头配液，可减少输液中微粒的数量。10．临床处理关键：
输液反应的处理 一旦发生输液反应立即停止输液，更换输液器及液体（保留备查），做好抢救治疗准备。但不能拔针，因为再次静脉穿刺可能有困难，导致抢救治疗延误。
对发热及血清样反应立即用地塞米松静脉滴注0.3~0.5mg/kg、异丙嗪0.5~1mg/kg肌注，同时给予保暖、吸氧、物理降温或对乙酰氨基酚等退热药治疗。如患者出现寒战、高热、唇紫绀、大汗淋漓、四肢厥冷、呼吸困难、过敏性休克症状时，立即肌注肾上腺素0.01～0.03mg/kg，并每隔15～30分钟反复用药。同时静滴氢化可的松5mg/kg，24小时内可达3~4次。血压过低时快速补充胶体及晶体液，并在充分扩容的基础上，应用多巴胺、间羟胺或去甲肾上腺素分别加入5%葡萄糖溶液静滴。对气管持续痉挛并出现呼吸困难者，给予氨茶碱静注、喷雾吸入布地奈德、0.5%沙丁胺醇并配合吸氧。喉头水肿引起呼吸道梗阻时应紧急行气管切开。对急性肺水肿者立即停止输液，取坐位或半坐位，减少静脉回流；给予经20%～30% 酒精湿化的氧气，必要时给予氨茶碱5mg/kg缓慢静滴或速尿1mg/kg缓慢静注，甚至可用西地兰等强心治疗、甘露醇治疗脑水肿等。11．发生输液反应时的应急预案：
(1).立即停止输液或者保留静脉通路，改换其他液体和输液器。
(2).报告医生并遵医嘱给药。
(3).情况严重者就地抢救，必要时行心肺复苏。
(4).记录患者生命体征、一般情况和抢救过程。
(5).及时报告医院感染科、药剂科、消毒供应中心、护理部。
(6).保留输液器和药液分别送消毒供应中心和药剂科，同时取相同批号的液体、输液器和注射器分别送检。
(7).患者家属有异议时，立即按有关程序对输液器具进行封存。12.静脉穿刺进针与拔针方法的探讨
(1)不同患者的静脉穿刺法 对血管粗而明显易固定者，应以20°角正面或旁侧进针;对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功;脱水或血管充盈不足的患者，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；水肿的患者，应选择粗血管，用拇指沿血管走向按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿患者因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。
(2)静脉穿刺进针角度的探讨 为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60°角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30°角，无痛、微痛占76.71%，两组差异有统计学意义，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。
（3）静脉穿刺后拔针方法的改进 输液完毕通常用棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下淤血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。
综上所述，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热源反映，也追求近期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性、安全性发展。
常见的护理缺陷
(1)医嘱处理缺陷:包括医嘱处理不及时;医嘱转抄错误;医嘱签字后未执行等。
(2)口服药发放缺陷:包括口服药错发、漏发、早发或迟发;发药后对病人交待、解释不详,致多服、漏服、错服、误服。
(3)注射、输液缺陷: 包括错注、错输、漏注、漏输;注射输液中药名、剂量、浓度、方法、时间发生错误;用药速度快慢调节发生错误;使用过期、变质、混浊、有杂质的药品。
(4)护理处置缺陷:包括护理不周,发生褥疮、烫伤者;昏迷、躁动病人或无陪伴的小儿坠床,造成不良后果者;漏做药敏试验者或未及时观察结果又重做者;手术、检查病人应禁食而未禁食以致拖延手术和检查时间者;各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮时划破多处皮肤影响手术及检查者;抢救时执行医嘱不及时或延误供应抢救物资、药品影响治疗抢救者。
(5)护理观察缺陷:包括观察病情不细致,病情变化发现不及时,延误病情者;交接班不认真,不能按要求巡视观察或不坚守岗位,工作发生失误;发现问题,报告不及时或主观臆断,擅自盲目处理者;监测数据不准确、不真实,弄虚作假者;护理观察项目遗漏,发生漏测、漏看、漏做者。
(6)护理记录缺陷:一是资料收集不准确。资料收集要求客观、准确、及时、真实、完整。如小腿外伤患者入院时已出现骨筋膜室综合征,下肢肿胀明显,护理记录中未详细记录入院时的情况。上述情况均为可能发生的医疗纠纷埋下了隐患,在实施举证倒置的程序中,导致院方证据不足。二是功能锻炼记录无连续性。护士只注重临床护理操作,未及时对功能锻炼效果进行评价,记录中未体现功能锻炼由被动至主动循环渐进的锻炼过程。若出现医疗纠纷无法反映患者在住院期间功能康复的过程。三是康复理疗告知内容不全。其主要表现在告知内容不具体,甚至由此引发疾病加重者。护理记录书写要求在各项治疗项目实施过程中,应向患者及家属讲解并记录治疗目的、注意事项。四是安全宣教知识不全。护理记录书写规定,骨科安全知识宣教与书写记录一致,必要时并建立签字制度。而临床护士只注重口头宣教而忽视护理记录。安全宣传不到位,无详细记录,一旦患者发生意外,引起医疗纠纷,空口无凭。五是医疗记录与护理记录不一致。临床护理记录不仅是检查衡量护理质量的重要资料,也是医生观察诊疗效果、调整治疗方案的重要依据。在法律上,也有其不容忽视的重要性。因为护士专业水平有限,经验不足,以及医护双方在收集患者资料过程中信息来源的误差,医护人员之间缺乏沟通,使医护人员记录不一致,引起患者及家属对病情记录的真实性表示怀疑。一旦发生医疗纠纷,作为举证材料在法律面前显得苍白无力。
(7)消毒隔离缺陷:包括各种无菌技术操作管理不善而发生感染者;消毒液浓度配制不准确发生感染者;器械清洗灭菌不彻底,培养有细菌生长;一次性用品处理不当发生意外者;院内感染监测项目未达标准者。
(8)输血及血标本采集缺陷:包括输错血液者;漏采、漏送血标本;血标本注错试管,或在输液、输血的针头处采集血标本,影响化验结果者。护理缺陷原因分析
(1)与工作责任心不强、缺乏安全意识有关。极个别人员工作责任心不强,安全意识淡漠、惰性严重,缺乏自我约束能力和慎独精神,不能严格遵循工作制度和操作规程办事,导致护理缺陷发生。
(2)与临床经验少,业务水平低有关。调查显示,护理缺陷发生率与发生缺陷人员的护龄和职称密切相关,护龄和职称越低,差错发生率越高。这与护士的业务知识水平、分析、判断、解决问题的能力及临床经验有很大关系。
(3)与行为、心理因素有关。观察发现,发生护理缺陷的人员,并非全是责任心不强、业务素质差者,有相当一部分是勤勤恳恳、兢兢业业的护理工作者。从主观上,谁都不愿意发生缺陷,但往往却发生了,这与某些行为、心理因素密切相关。
(4)与管理因素有关。一是管理者思想麻痹,安全意识淡漠。管理缺乏力度,责任不清,奖罚不明,质量控制措施形同虚设流于形式。任务观念强,报喜不报忧,对上应付了事,对下放任自流,甚至包庇、袒护不良行为。二是管理重心偏移,管理职能受到影响。由于多方面原因,护士长要花大量精力进行琐碎的行政事务管理, 严重影响了护士长的管理职能。
护理措施
(1)组织护士认真学习和执行与职业相关的法律、法规。规范护士行为,严格执行各项规章制度及各项护理操作规程。培养护士的法律意识和自我保护意识,培养“慎独”精神和利他意识,遵循病人至上的宗旨,敬业爱岗,认真负责,才能圆满完成工作,不出差错。
(2)强化安全意识,落实护理工作制度。经常性地学习医疗安全知识和有关法律、法规,进行安全教育,强化安全意识,警钟常鸣,防患于未然。建立健全规章制度并认真落实,如查对制度、交接班制度、执行医嘱制度、差错事故分析讨论制度等。一定要养成审慎负责,周密谨慎的工作作风,严格执行各项工作制度,履行岗位职责才不会出错。
(3)规范护理记录。2008 年1 月我院护理部根据骨科专业特点,制定了功能锻炼记录标准,包括功能锻炼的目的、次数、方式、时间,是否使用锻炼支具,主动还是被动锻炼,定期评价锻炼效果。并不断补充完善护理记录标准,体现专科护理特点,避免因护理记录缺陷引起的医疗纠纷,使护士认识到医疗纠纷重在防范。
(4)加强护士专业能力培养。护理记录需要有丰富的业务理论知识指导,护士不仅要有医学方面知识,而且要有心理学、伦理学、社会学等方面的知识。在护理记录中,不仅能客观地反映出患者的实际情况,同时也能反映出护士理论水平和专业能力。在医疗护理行为中,加强护士责任心,多与医生沟通,交换意见,规范医护配合行为,保持护理病历与医疗病历一致性,减少医疗纠纷。
(5)加强管理、履行管理职能。健全三级护理责任制,加强质量管理。由护士、主管护师及护士长组成三级把关质控责任,负责住院病历的检查、修改并签字。
一是护士长要认真履行管理职能,勤检查、勤督促,对差错隐患早预防、早发现、早杜绝。
二是工作繁忙时合理调配人员和分配工作任务。改善环境,排除外来干扰,适当安排工作和休息时间,避免疲劳上岗。
三是充分调动护理人员的主观能动性,多用信任原则、激励原则、民主原则、协调原则,创造良好的工作氛围,关心下属的心理状态。妥善解决后顾之忧,排除心理障碍,保证工作安全。
四是实行全面的质量控制,充分发挥质控组织作用,遵循护理质量标准,防检结合、以防为主全面控制护理质量。制定明确的奖罚措施,尽力将缺陷消除在事前,不做事后“诸葛亮”。建立护理缺陷分析讨论机制,每月无论有无缺陷,都要组织人员进行分析讨论,有则改之、无则加勉,以此防范缺陷。
五是对“重点人员”和“重点环节”加强管理。重点人员如:工作责任心不强易出差错者,基本功不扎实、业务素质差者,外界环境不良、工作不安心者,自控能力差、易情绪化者,进修实习生和低年资护士等。按具体情况,分别因人施教,提高其业务能力和综合素质。
六是充分发挥高年资护士作用。因为高年资护士既有扎实的专业知识、熟练的操作技能和丰富的临床经验,又有高度的责任心和善于及时发现、处理问题的能力。高年资护士要为年轻护士把好关,做好传、帮、带、教,工作安排上要新老搭配,以老带新,以此防范护理缺陷出现。
3.工作不认真，缺乏责任感
（1）护士责任心不强：例如，不按时巡视病房，病人病情变化时未能及时发现，延误抢救，造成严重后果等。
（2）语言不严谨：在病人及家属面前说话不考虑后果，不注意语医学教|育网搜集整理气与形象，不体谅病人感受等。
（3）护理记录缺陷：体现在护理记录缺乏真实性、记录不完整、不规范以及病案管理不妥。
4.护理管理不善造成的缺陷
（1）抢救设备、药品管理不善，贻误抢救时机：如抢救设备、药物不齐全，影响抢救；药盒标签与内装药不符合，造成用药错误等。
（2）疏于对护士的业务培训和技术考核：护理人员的护理技能欠缺，技术水平不高，观察不到位，工作态度不严谨等。
（3）护理人员法律知识缺乏、法律责任意识不强：如未履行告知、保密等义务等造成护患纠纷
7塔式起重机常见事故原因分析及事故案例
7.1 塔式起重机常见事故原因分析
7.1.1 常见的塔式起重机事故类型
多年来，尽管发生的塔式起重机事故成百上千起，造成的伤害也不尽相同，但仔细加以归纳总结，大体上可分为以下几种类型：
⑴ 倾翻。由于地基基础松软或不平，起重量限制器或力矩限制器等安全装置失灵，使塔身整体倾倒或造成塔式起重机起重臂、平衡臂和塔帽倾翻坠地，以及塔式起重机安装和拆卸过程中操作不符合规程，也容易引发倾翻事故。
⑵ 断（折）臂。超力矩起吊、动臂限位失灵而过卷、起重机倾倒等原因均可造成折断臂事故。此外，当制造质量有问题，长期缺乏维护，臂节出现裂纹，超载，紧急制动产生振动等，也容易发生此类事故。
⑶ 脱、断钩。指重物或专用吊具从吊钩口脱出而引起的重物失落事故。如吊物绑扎方法不当、吊钩无防脱装置、钩口变形、防脱装置失效等使重物脱落。此外，由于吊钩钢材制造缺陷或疲劳产生裂缝，当荷载过大或紧急制动时，吊钩发生断裂，从而引起断钩事故。
⑷ 断绳。指起升绳或吊装用绳破断造成重物失落事故。超载起吊，起升限位开关失灵，偏拉斜吊以及钢丝绳超过报废标准继续使用是造成断绳的主要原因。
从以上塔式起重机经常发生的几种事故类型可以看出，一旦发生事故，都足以造成机毁人亡，损失巨大。因此分析发生这些事故的原因，能够帮助我们预防类似事故的重复发生，进一步促进安全生产管理工作。
7.1.2 造成塔式起重机事故的主要原因： ⑴ 违章操作造成事故：
1)超负荷使用造成塔式起重机事故
超过额定起重力矩，力矩限制器损坏、拆除、没有调整或没有定期校核造成力矩限位失灵引发事故。此类事故发生较多，事故后引发的损害也较大。众所周知，塔式起重机司机素质参差不齐，很多司机认为塔式起重机都有一定的保险系数，超载一点也没有关系。殊不知塔式起重机的保险系数是为了适应不同工况而设立的。一次超载没关系，两次超载没有发生事故，不仅感觉不到事故隐患正在萌发，反而作为一种经验，甚至作为一种炫耀的资本：“臂端规定吊1吨，我吊2吨都没事”。而不知灾难正悄悄的降临。
点评：力矩限制器是塔式起重机最关键的安全装置，应定期保养、调整校核；不能擅自调整，损坏或拆除。
2)违规安装、拆卸造成事故
塔式起重机的安装、拆卸及顶升、落节是一项关键环节，操作人员应经过严格培训、持证上岗。施工作业前，有关操作人员应认真阅读产品使用说明书，制订施工方案，作好安全技术交底。如安装、拆卸顺序，各部件的连接与紧固，平衡重的安装、拆卸次序，顶升、降落时油缸上部的平衡的调整，套架滚轮与塔身间隙的调整，顶升横梁与塔身踏步的安放位置，下支座与塔身的连接与拆卸，顶升、降落时回转的定位，及套架上两个爬爪的提、放与看护等环节都必须保持高度警惕。
点评：塔式起重机的安装、拆卸、顶升、降落也是塔式起重机发生事故较多的环节，应特别重视，并由专人负责。3)基础不符合要求引发事故
①未按说明书要求进行地耐力测试，因地基承载力不够造成塔式起重机倾翻； ②未按说明书要求施工，地基太小不能满足塔式起重机各种工况的稳定性； ③地脚螺栓自制达不到说明书规定要求，地脚螺栓断裂引发塔式起重机倾翻；
④地脚螺栓与基础钢筋焊接。因地脚螺栓材质大部分是45#钢或40Cr，焊接部位易脆断。
4)塔式起重机附着不当引发事故 ①超过独立高度没有安装附着。
②附着点以上塔式起重机独立起升高度超出说明书要求； ③附着杆、附着间距不经计算、设计，随意加大。
5)塔式起重机位置布置不当、施工组织不合理引发事故
实际施工过程中，经常因为前期考虑不周，致使塔式起重机位置布置不合理，多台塔式起重机之间相互干涉，因而造成钢结构相互碰撞变形引发事故。另外，很多塔式起重机投入使用后，相邻建筑物由于施工进度较快，很快超过塔式起重机工作高度，或者在高层建筑施工时，由于施工进度过快，塔式起重机无法及时附着顶升，外墙防护脚手架高度超过塔式起重机有效起升高度，因而吊重物与脚手架碰撞造成高空坠物伤人。
点评：塔式起重机使用安全管理应该贯穿在工程的全过程中，要在施工组织设计之时便加以综合考虑。
⑵ 塔式起重机疲劳、使用保养不当造成事故
1)钢结构疲劳造成关键部位母材产生裂纹或关键焊缝产生裂纹
疲劳裂纹的产生有多种因素，与设计、制造、材料有关，但大多数裂纹的产生与长期超负荷使用关系密切，是逐渐积累的结果。随着我国建筑业技术的革命，工程建设速度突飞猛进，3天一层楼不再是神话，过去几年完成的工程变为几个月完成，如此快的节奏更应该重视设备的规范操作和保养工作。钢结构疲劳起初只是很小的裂纹，慢慢延伸达到一定程度才会引发事故，如果我们经常检查，及时发现，及时处理，完全可以避免此类事故。容易发生疲劳的部位主要有：基础节与底梁的连接处，斜撑杆以上的加强节或标准节的主肢或连接套处焊缝、塔身变截面处、上下支座、回转塔身、塔顶下部主肢或耳板等。
点评：钢结构及焊缝疲劳引发事故也是较多的环节。使用多年以上的设备因疲劳发生事故较多，很多事故是疲劳和违规操作结合发生的。2)销轴脱落引发事故
①销轴窜动剪断开口销引发销轴脱落； ②安装时未装或用铁丝代替开口销；
③不装压板或开口销，将销轴与结构焊接；（因销轴可焊性差，在震动冲击下很容易开焊，导致销轴脱落）；
④轴端挡板紧固螺栓不用弹簧垫或紧固不牢长期震动而脱落，压板不起作用导致销轴脱落；
⑤臂架接头处三角挡板因多次拆卸发生变形或开焊，导致臂架销轴脱落。3)钢丝绳断裂引发事故
①钢丝绳断丝、断股未及时发现、更换； ②吊钩突然落地，吊钩、小车等处滑轮防脱绳装置没有或损坏，引发钢丝绳脱槽，从而挤断钢丝绳；
③高度限位不起作用，吊钩碰小车横梁拉断钢丝绳。④其他安全装置损坏、拆除或失灵引发事故
如制动器、重量限制器、高度限位、回转限位、变幅限位、大车行走限位等。⑤标准节螺栓松动
近几年，在对塔式起重机进行检查时，好几次发现塔身标准节连接螺栓松动，有的螺帽用手都能拧进，用手轻轻一抬，还能感觉到螺栓的轴向窜动，这标明螺栓已松动到了没有受力的地步。
塔身好比是塔式起重机的“躯干”，起到支承上部工作部件的作用，主要承受顶部工作部件传来的轴向压力、水平力、弯矩和扭矩，是由一节一节的标准节在工地现场靠塔式起重机自身的顶升装置加节安装达到所需工作高度。前面所说的螺栓松动是针对标准节节间采用螺栓套管连接形式的塔身，目前大多数塔式起重机厂家的中小型塔式起重机（60t·m及以下）都采用这种连接形式，且螺栓均为高强度螺栓。
塔身标准节连接螺栓是不允许出现松动的，其危害极为严重。《建筑塔式起重机安全规程》(GB5144-2006)第2.2.2.2条明文规定：“连接螺栓必须采用扭矩扳手或专用扳手，按装配技术要求拧紧”，这类塔式起重机的使用说明书中也做出了同样的要求。螺栓松动后，当弯矩在该螺栓方位的标准节主肢中产生拉力时，将使两标准节接触面产生间隙。对高度为30m未附着的塔式起重机，在下部第二、三节标准节连接处产生0.1mm的间隙，在吊臂根部处的水平位移将增大2mm，如果多个接触面产生间隙，则塔身变形急剧增加，对塔身受力更为不利，甚至酿成倒塔事故。螺栓松动后，在塔式起重机上部荷载的作用下，本应固接在一起的两个标准节的接触面必将产生轴向往复移动，原本无冲击荷载的螺栓连接结构间产生冲击荷载，螺栓及连接结构中的荷载效应大幅度升高，极易导致螺栓及连接结构的破损，甚至塔身折断。由此可见，对标准节连接螺栓松动未及时发现或置之不管是非常危险的！
7.3 事故预防
7.3.1提高设计制造质量
⑴ 在塔式起重机设计中，应提高设计质量，保证规范要求的安全保险和限位装置齐全，改善作业环境。首先，塔式起重机生产厂家和设计单位的技术人员应对所设计的塔式起重机进行回访，征求使用单位和塔式起重机操作人员意见，特别是针对近年来塔式起重机发生的安全事故原因，从设计方面采取措施，增强塔式起重机安全性能；其次，风速仪、各种信号仪表、通讯设备、安全指示灯、照明灯、防雷接地装置、电缆专用护套及固定卡，地基、基础及附着装置固定部位、钢筋混凝土的要求等应在设计中予以标注；再次，应改善驾驶室工作环境。外壳设计应考虑保温隔热措施，驾驶室内安装空调（风扇和暖风）装置；设计悬挂灭火器、水杯的专用支架等设施；在驾驶室侧壁不影响视线处印刷精美的塔式起重机安全操作规程、起重特性曲线、吊装作业“十不准”等，方便塔式起重机司机学习，提高安全操作技能。
⑵ 塔式起重机生产企业要严格按照设计图纸生产，加强质量管理，严格出厂验收，杜绝不合格产品出厂。
7.3.2 加强安拆和运输管理 ⑴ 严格产品安装测试、交接手续及产品保修。塔式起重机初次安装后应由厂家对限位、保险装置调试完毕后，与使用单位签定交接验收手续。产品使用中，生产厂家要经常回访，及时发现和处理塔式起重机使用中的问题，及时提供合格的原厂零配件。
⑵ 安拆要由专业队伍进行，安装拆除方案要符合工程实际情况。安拆过程中要注意环境的变化，作业过程中天气突变或风力超过规定风级时，要在固定好标准节及上部结构后停止作业。运输时尽量避免因碰撞等原因造成塔式起重机结构损伤。7.3.3 加强检查验收使用管理工作
⑴ 塔式起重机地基基础施工要保证质量。地基处在软卧土层的要采取加固措施，可以换土或加深塔式起重机基础或采取其他可靠的措施进行处理。基础施工要精心，钢筋绑扎隐蔽工程要进行检查验收，混凝土浇筑完毕外观检查应没有露筋、孔洞等严重质量缺陷，混凝土强度应达到厂家要求。地脚螺栓要用原厂产品且保证位置、标高准确。
⑵ 根据作业环境采取防护措施，涉及外电防护和多塔作业要有专门的安全措施。
⑶ 对限位保险装置、螺栓紧固情况、连接销轴情况、钢丝绳情况、吊钩情况要经常检查，发现问题及时处理。
⑷ 塔式起重机不用时应将电机、安全防护装置、旋转结构配件放置在仓库内，架体结构用苫布覆盖，避免发生损坏。
7.3.4 加强对塔式起重机的安全监管
⑴ 加强对塔式起重机的档案管理。新购入塔式起重机要经过审查备案后方可安装，杜绝三无产品投入使用；塔式起重机产权转移要有相应的登记手续；对塔式起重机的原始资料，产权单位（个人），使用单位，检测、维修及事故记录要建档保存。对使用多年或需要转手的塔式起重机要对本体质量全面检测，可对型材、焊缝质量外观检查，必要的情况下进行局部探伤。
⑵ 加强对安拆队伍的监督管理，无安全资质证书的企业不得从事安拆作业；
⑶ 塔式起重机安装后应及时检测，未经检测或检测不合格的塔式起重机不得投入使用；
⑷ 加大对事故的处理力度。塔式起重机事故要查清事故原因，落实防范措施，追究事故责任人的责任，相关人员要接受安全教育，严防同类事故的发生，发生机械事故的塔式起重机不得随意维修并投入使用。
⑸ 加强操作人员管理, 塔式起重机司机、司索和指挥人员必须经过培训持证上岗，并加强教育提高技能。
7.4 案例及分析
案例一：2002年某月某日，某建筑工地一台正在吊运钢管的塔式起重机，突然发出了沉闷的响声，人们举目望去，只见往日笔直的塔式起重机歪了，塔式起重机的吊钩上还吊着一捆钢管，在半空中摇荡。塔式起重机发生事故了。
发生事故的是QTZ5012自升式塔式起重机。该塔式起重机起重臂装了46m长，塔身已升至90m高，装有6道附着装置，最高一道附着装置距起重臂杆铰点22m，事故就发生在这一道附着装置上。在这一道附着装置上，一根附着杆的调节丝杆被扭弯，调节丝杆上连接耳板也被扭弯，但这两点都没有断，造成塔身被拉向建筑物，使得这一道附着框梁上方的塔身严重歪斜，塔顶位置偏离垂线达0.9m之多。当时塔式起重机的作业任务是吊运脚手架的钢管，将建筑物楼顶的钢管吊运至12层的裙房楼面上，起吊点在起重机臂杆12m处，卸料点在起重机臂杆38m处，起吊的钢管重量估算在2.5t。塔式起重机倾斜后，塔式起重机的吊钩上还吊着一捆钢管，悬空在12层的裙房楼面上方。通过对事故现场勘察取证及检测分析，这起事故主要是因塔式起重机违章超载所引起的，事故主要原因为：
1．该塔式起重机的起重特性表上表明，吊2.5t重物时的幅度应控制在26m之内，要吊至38m处是严重超载的。若超载，塔式起重机的起重力矩限位器应该起保护作用，经检查，起重力矩限位器是完好的，在超出限定力矩范围时，能切断吊钩向上、小车变幅向外的电源，保证不超载。经检查，塔式起重机的小车制动器失效。正常时，当力矩限位器切断小车向外的电源，小车制动器制动，小车就会停下。
2．起重臂的方向与塔身不垂直，是塔式起重机受力最不利的方向。弯矩产生的载荷主要作用在一根附着杆上，超载形成的巨大压力使此附着杆应力急剧增大，超过屈服应力极限；最后，形成最薄弱的危险断面，在附着杆的调节丝杆发生了向上塑变弯曲，造成事故。
塔式起重机设计载荷力矩为630kN.m，46m处设计载荷力矩为598kN.m；出事时实际载荷力矩达1150kN.m，超载达92.3%。调节丝杆的材料为45号钢，调质处理，屈服强度为360N / ㎜2。超载引起附着杆的压力增大，经检验丝杆的制作、热处理有缺陷，达不到应有的强度；耳板的制作、焊接质量也有缺陷，先发生塑变弯曲再引起丝杆弯曲。因有两点弯曲，一点先塑变，起重臂杆更倾斜，力矩加大，加剧另一点弯曲，经观察后者的因素更大些。
3．施工企业疏于现场使用管理。安全员未定期对塔式起重机进行安全检查、维修和保养。事发前，施工现场项目经理、安全员和塔式起重机管理员都不在施工岗位，造成塔式起重机操作司机施工估计能力不足，不能控制起吊重量和幅度，违章超载。事故后经检测发现丝杆的制作、热处理有缺陷；耳板的制作、焊接质量也有缺陷，达不到应有的强度；变幅小车制动器失效，施工现场也无管理记录档案。
注：塔式起重机因附着不当引发事故不算少数，除本次事故分析的原因之外，还有以下几种原因：
1、随意加长附着杆长度：塔式起重机附着杆出厂长度一般都是生产厂家按说明书提供的标准距离设计生产的，但在实际使用当中，经常出现附着距离远远超过这一标准距离。这时，很多使用单位都是简单地把原来的附着杆给加长来进行附着，这样就加大了杆件的长细比，降低了强度从而引发事故。
2、安装附着杆时，销轴固定不牢，使用过程中销轴脱落引发事故。
案例二： 2002年某月某日晚上，某工地上发生了一起塔式起重机在安装过程中折塔且造成人员伤亡的重大事故。该塔式起重机的概况：水平臂架、小车变幅、上回转自升式塔式起重机，型号为QTZ63，额定起重力矩为63t.m，最大起重量为6t，工作幅度从2.5m到48m，起升高度为41m。事故经过
2002年某月某日上午，该塔式起重机开始进行安装。晚上18时，塔身升高达12m后，开始安装平衡臂及其配重。晚上20时，4名安装工在平衡臂尾端作业，第2块配重刚安装完毕，当准备安装第3块配重时，该塔式起重机突然从回转机构与顶升套架联接处折断，塔顶、平衡臂、2t配重、拉杆及这四名安装工同时坠落，造成设备损坏，两名安装工当场死亡，另外两名安装工重伤的重大事故。事故分析
事故调查组成员到事故现场勘察调查，确定了这一事故发生的原因:
（一）严重违反安装程序进行作业是造成这一事故的主要原因。
1.按照该塔式起重机的安装程序，必须在用16根M18螺栓将下支座与顶升套架连接好、用8根M30高强度螺栓将下支座与标准节连接好后才能吊装平衡臂、起重臂及配重。而事故发生时，该塔式起重机处于顶升状态，下支座与标准节之间没用M30高强度螺栓连接上，这时从平衡臂传来的倾翻力矩全部集中在连接下支座与顶升套架的16根M18非高强度螺栓上。
2.按照该塔式起重机的安装程序，吊装配重应在安装好平衡臂和起重臂后才能进行。而事故发生时，起重臂尚未安装，就开始吊装配重。这样，配重对塔身产生了巨大的倾翻力矩，使得连接下支座与顶升套架的16根M18螺栓承受着很大的轴向拉力。
由于连接下支座与顶升套架的16根M18非高强度螺栓承受着由平衡臂和配重传来的巨大轴向拉力，并达到了其破坏强度，导致了这些螺栓中有的螺栓螺纹被扫平，有的螺栓被拉断，继而引起该塔式起重机下支座以上部分坠落。
（二）安装单位无资格证、安装人员无上岗证是造成这一事故的次要原因。
该塔式起重机的安装单位没有取得起重机械安装维修资格证，安装人员没有特种设备作业人员资格证；且该塔式起重机安装前，没有按照国家有关规定到所在地区的地、市以上特种设备监察机构备案。因此，该塔式起重机属于严重违章安装。
案例三
一、事故慨况及经过
1986年某月某日8时，某工地上的一台塔式起重机遇风倾覆报废，直接经济损失22．09万元。
这台塔式起重机倾覆的原因，经当地区人民检察院调查，并请有关专家鉴定，主要是塔式起重机拆除两道附着装置后未及时落塔节。直接责任人为该公司主管生产和安全的副经理，以及该公司生产科副科长。
1985年9月23日，生产科副科长负责本公司两个塔式起重机拆装班的工作。同年10月14日，生产科副科长决定拆除五路居工地上配合42号楼施工的QT—80型012号塔式起重机的第2道和第3道附着装置(锚固)。副经理得知后，未对生产科副科长在拆除作业中的安全等问题提出任何要求。10月16日，012号塔式起重机投停后，生产科副科长安排拆装人员将012号塔的第3道、第2道附着装置相继拆除。拆除后未按规定及时落塔节，使该塔第一道附着装置距塔身与塔臂交点达48．6米，严重违反了该塔式起重机使用技术规范所要求不得超过27米的规定。而副经理、生产科副科长却对此视而不见，不管不问。同年12月25日，该公司劳保科负责人向生产科副科长汇报了012号塔的险况，26日上级公司安全检查部门在该公司召开的安全检查汇报会上，又明确向生产科副科长提出塔式起重机的险况问题，指出：五路居工地012号塔拆了两道附着装置，没落塔节，放了两个多月之久，处于危险状态，应赶紧落节，或采取措施。被告人生产科副科长对此竟置若罔闻，致使该塔式起重机于1986年1月3日8时遇风倾覆报废，造成直接经济损失22．09万元。
二、事故原因分析
副经理、生产科副科长身为主管安全生产和具体负责拆装班工作的负责人，疏于职守，在拆除塔式起重机两道附着装置后的2个多月中，明知塔式起重机随时都有倾覆危险的险情，不责令作业班组排除危险，而是采取不管的态度。当上级安全部门指出后，仍无动于衷，对工作极端不负责任，最终造成012号塔式起重机遇风倾覆报废的后果，副经理、生产科副科长对此负有不可推卸的重要责任。案例四
某中学高中校区某施工段工程施工中，2005年3月21日某施工单位委派杜某（塔式起重机司机）、吴某（塔式起重机维修工）、李某（塔式起重机维修工）三人负责塔式起重机使用、维修和管理。李某在更换塔式起重机钢丝绳（起重钢丝绳）的过程中，从30多米高的起重臂下坠落到地面，经抢救无效死亡。
事故经过
3月20日下午快下班时，塔式起重机司机杜某发现塔式起重机主钢丝绳（起重钢丝绳）有问题，即报告维修工吴某和李某，三人协商决定21日上午予以更换。3月21日上午7时17分，杜某、吴某、李某三人到了工地，7时20分，三人一起爬上了塔式起重机，准备好锤、螺丝刀、安全带等工具，戴好安全帽，约定好信号，敲打一锤，检修专用小车往前开；敲打二锤，检修专用小车往回等，开始检修后没有按规定规定穿戴安全带，吴某和李某就坐上小车往起重臂端更换主钢丝绳。当小车行进到距臂端还有2米时（终端距塔式起重机操作室50米，也就是起重臂长50米）小车停下，吴某和李某就按约定的信号告诉杜某：“小车没有到位，还要向前行走才能更换主钢丝绳”。稍后为了安全起见，吴某和李某通知杜某往回开到检修平台，两人检查小车刹车部分情况后，没有发现异常现象，肉眼看刹车片也无安全隐患现象存在，就通知杜某再次往起重臂端前进，杜某用二档开机送吴某和李某往前，当小车行到48米处再次停车，而后并自行向后滑行约三米再次停下。这时吴某和李某就叫杜某用慢档缓慢将他们送到位后。小车到位后，吴某用小车上的钢丝绳将小车和起重臂固定好，然后两人一起工作，约九时，才将旧的主钢丝绳拆卸下来。拆好后，吴某就松开固定小车的钢丝绳，并发出信号（连续敲击两下），请杜某开小车回来，杜某也鸣号回应，但杜某还未正式开机后，小车已不受控制自行往回滑行，而且速度比原来还快一倍以上。当小车滑行距操作室约25米处时，杜某就开机想把小车控制住，但无效。后来，小车滑行距操作室10米处时，杜某就切断总电源，想让小车紧急停下，仍然无效。杜某看见小车继续滑行至距操作室5~6米处时，站在小车上李某这时向上跳跃，想伸手抓攀起重臂架的角钢，此时由于小车的速度过快，李某未能抓住起重臂上的角钢，反而身体被拉出小车外，造成李某从30多米高的起重臂上下坠落于塔式起重机基础南面的挡土砖墙上（高约1米的24砖墙），从而造成一起无可挽回的重大事故，而一直站在小车内的吴某则平安无事（他是待小车碰撞到防撞装置停下，才慢慢爬下塔式起重机）。
原因分析
事故发生后，有关部门立即采取措施，并对事故原因展开多方面调查分析，结果如下：
1、主要原因
在高空作业时，缺乏安全意识，违反安全操作规程，没有系安全带，是造成这次事故的主要原因。
2、次要原因
检修前没有进行技术交底和班前安全教育，是造成这次事故的次要原因。
3、施工因素：
本工程的塔式起重机施工单位虽然具备一定资质，属塔式起重机施工专业队伍，但是笔者在事故现场了解到，在事故发生前，塔式起重机施工专业队存在违章操作事实。
4、管理因素
本工程自开工之日起，总包单位的项目经理部和监理单位就进驻现场，但在事故调查中了解到，在事故发生的前的两天内，尽管管理人员采取了形式交底措施，但由于是周末，现场总包单位项目管理人员和监理单位人员放松了过程控制，没能及时发现施工队的违章操作并采取措施，应该说现场管理人员和监理人员安全生产意识和责任心不够强，均有着不可推卸的部分责任。案例五
某建筑工地，一台QT20塔式起重机在两名起重维修人员更换钢丝绳过程中，变幅小车突然脱轨倾翻，造成两人当场坠落死亡的严重事故。
事故经过
这台QT20型塔式起重机是固定式、上回转以小车变幅的塔式起重机。额定起重量最大为19.6kN，额定起重力矩196kNm，起升高度25m，幅度为 2～25m，变幅速度20m/min，起重臂采用正三角形结构，上肢为无缝钢管，下肢轨道为两根槽钢。小车采用倒梯形结构，四只车轮在起重臂上肢槽钢轨道上前后行走，实现小车变幅。该塔式起重机是1992年制造，1993年投入使用的。1997年12月10日，在更换主卷扬起升钢丝绳过程中，两名起重维修人员从设置在变幅小车上并与小车一同移动的安全工作平台上坠落下来造成了两人当场死亡的严重事故。经现场检查发现，小车脱轨倾翻后，悬挂在变幅钢丝绳上。经勘查分析，这起事故的主要原因是变幅小车上的安全工作平台受人体重力作用倾斜，小车车轮从轨道中滑出，而安全保险轴失效，导致小车脱轨倾翻，造成两人从平台中摔出，从25米高空坠落至地面的人身事故。
事故原因分析
(1)设计及制造不规范
QT20型固定、上回转塔式起重机，是介于QT16及QTZ25塔式起重机中的一种非标准的过渡型产品。经检查，在该市建筑工地上使用的各类QT20塔式起重机，图纸资料不全，而且均未经过有关有权设计、鉴定部门认可。在设计上存在的缺陷较多。比如，这台塔式起重机制造厂家提供的变幅小车图纸中，有安全工作平台，但未设计防脱落措施。GB5144―85《建筑塔式起重机安全规程》中3.1.2条规定要求变幅小车“应设置使防止小车运行时脱轨的装置，即使轴裂断，小车也不应有跌落的可能性”。由此可见，设计上存在明显的严重缺陷。在该塔式起重机制造单位制作过程中发现这一缺陷后，也补焊了两根预防倾翻安全轴销，但由于轴销与小车车轮距离偏大，不能起到防止倾翻的作用。
(2)车轮磨损失修
小车车轮公称直径为Φ95mm，现场测量四只车轮直径为：Φ94.5、Φ92、Φ84和Φ83.5，由此可见车轮严重磨损且不均匀，造成小车走偏。同时，测量中还发现Φ84车轮轴向外移量为5mm，使得小车轮距从942mm增大为947mm。脱轨处的轨道的外侧宽度原为955mm，而实际测量值为951.5mm。可见，轮距的变大及轨距的偏小而形成了小车受力倾斜脱轨的内在隐患。
(3)安全工作平台超载
在该塔式起重机的使用说明书中规定，安全工作平台的承载能力不大于100公斤，而实际两个人的体重超过130公斤，加之其它受力因素(现场已无法测定)形成了变幅小车的倾翻力矩。
(4)拦杆焊接不牢、维修人员未系安全带
GB6067―85《起重机械安全规程》中1.5条规定，“因在空中润滑或维修，而在臂架上设置的拦杆，其扶手应能悬挂安全带挂钩，并应能承受 4.5kN的载荷而不破坏”。据现场检查及目击者反映。维修人员未系安全带。在倾翻过程中，死者抓住小车安全工作平台上的拦杆，而拦杆在受力过程中脱焊，一同坠落至地面。
案例六 事故简介：
某城建公司承包修建一单位住宅楼工程，城建公司又将工程发包给本公司职工张某。在工程建设中，张某私下找公司负责人联系借用吊车吊运塔式起重机。某日，公司会计兼小车驾驶员李某把吊车开到工地。汽车吊驾驶员王某用汽车将塔式起重机运至工地。公司安装人员开始组装塔身。当日下午3点，汽车吊驾驶员王某提出下班，理由是吊车油料用完，且天黑无照明灯。但现场施工负责人张某不同意，派人找来汽油，让大家继续组装塔式起重机晚8点，发现塔式起重机的塔身被首尾倒装，无法与塔基对接。在安装人员的建议下，张某和吊车驾驶员王某叫来几个民工，运用钢丝悬挂重物、人拉钢丝使塔身移动的简易方法扭转塔身。由于无法掌握平衡，塔身突然倒塌，造成3人死亡，4人重伤。
事故原因分析：
这是一起管理人员违章指挥、从业人员违章操作导致发生的生产安全事故。
根据《安全生产法佛16条的规定，生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件。不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动。本案中，工程施工工地没有制定基本的安全措施，所用的汽车吊也不具备承担吊装任务的功能。由此可见，城建公司没有执行安全生产法律、法规，也没有加强劳动安全管理，完全是违法施工作业》。同时，根据按全生产法第35条的规定，生产经营单位进行爆破、吊装等危险作业时，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。本案中，现场管理人员违章指挥，吊车驾驶员及其他作业人员也都存在违章作业问题。此外，该案中的施工作业还违反了国家有关特种作业安全管理的规定。起重机械作业属于特种作业，其驾驶人员属于特种作业人员。根据《安全生产法》第23条的规定，生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得特种作业操作资格证书，方可上岗作业。本案中，汽车吊驾驶员王某未经特种作业专业培训，没有取得相关资格证书，无证驾驶吊车。这是造成事故发生的主要原因之一。
案例七 事故简介：
1989年某月某日，某住宅公司在外环北路12街区工地，在拆卸施工用的QT80塔式起重机时，发生了塔式起重机上部结构（包括塔顶、上下回转支座、司机室、平衡臂总成、起重臂总成、顶升套架等）突然坠落的重大事故，有2人重伤。事故现场情况
塔式起重机的顶升油缸活塞杆断裂、顶升机构的横梁（即扁担梁）坠落地面；顶升部分（上部结构）重量约25T，沿塔身自由坠落2.5m左右，平衡臂钢丝绳拉断；平衡重块坠落地面，塔顶前倾15°-20°左右，起重臂前倾、搭搁在塔式起重机前面建筑物的雨搭上；上下两层工作平台被砸落；下支座与顶升套架之间两组螺栓被拉断。事故原因分析
（1）根据现场调查，当事人口述情况，事故前的塔式起重机状态为：
塔身最顶部标准节已从顶升套架内推出到引进小车上，而起重小车位置离吊臂根部为L/3处，顶升油缸活塞杆外伸约1.4-1.5cm，顶升横梁位于下一标准节下部踏步内。套架爬爪既不是在水平位置，也不在垂直位置，而是在与水平线大约45°角位置，爬爪端部顶在标准节踏步的上部外侧边缘上，左右爬爪情况对称。
（2）事故发生时的情况
当最顶部标准节挂在引进小车上推出顶升套架外侧后，操作者操纵液压系统欲使套架（连同顶升的上部全部重量）下落，油缸和活塞杆缩回，带动顶升套架下落，但爬爪的端部正巧顶在标准节踏步上部外侧的边角上，使下落的顶升套架受阻。因此顶升套架上的油缸筒不能下移。活塞杆只能向上收缩带起顶升横梁，使横梁两端销轴抬起脱离标准节踏步凹槽，此时油缸活塞杆所承受的压力（即被顶升部件的重量）几乎全部落在套架爬爪上。而爬爪只是其端部顶在标准节踏步外侧的上端，无法长时间承受顶升的全部重量（约22.5T），所以套架连同其上面的重量急速下滑直至塔式起重机下支座与塔身标准节相撞而停止，自由下降大约2.5m。这一巨大冲击，引起平衡臂拉绳绷断，平衡臂以臂根铰点为轴心急速摆动落下，打在上、下平台和液压油箱上，使上、下平台坠落，油箱变形；同时，平衡重块下落。塔顶下支座坠落到塔身上，造成塔顶下支座与顶升套架间的两组联结螺栓拉断，吊臂下坠，落在邻近建筑物的雨搭上。事故结论
顶升套架正常下降时，操作者应将套架爬爪提到垂直或脱离标准节踏步的位置上，而这次事故的原因是：顶升套架下降时，爬爪顶在标准节踏步的上边角使顶升套架下降瞬时受阻，造成了这起重大事故。
注：这种事故就是我们所说的“墩塔”，是顶升过程当中最为严重的事故，一旦出现墩塔事故，肯定是机毁人亡，后果不堪设想。上述事故只是造成墩塔原因的一种，另外顶升横梁没有摆放好就开始顶升，以及标准节尺寸误差太大，致使下降过程中顶升套架卡滞等都会造成墩塔事故。因此，在顶升作业过程中，一定要密切注意顶升梁位置是否准确，套架滚轮与标准节的间隙是否符合要求，套架与塔身各相对运动部分是否干涉。只有这样，才能避免事故的发生。
案例八 事故简介
2004年，某建筑工地上一台塔式起重机驾驶室坠落到地面，塔式起重机司机连同驾驶室一同坠落，司机当场死亡。
事故现场情况：塔式起重机驾驶室坠落到地面上，现场有多台塔式起重机在同时施工。从现场看，塔式起重机之间的安全距离不够，各塔式起重机之间存在干涉现象。同时，塔式起重机驾驶室固定不够牢固。驾驶室底部铁板大约有2mm厚，固定在塔式起重机上的时候，没有采取其他办法加固，只是简单地用四个螺栓与塔式起重机连接，因此驾驶室无法承受较大的水平外力。
事故原因分析：
一、塔式起重机位置不合理，没有留出足够的安全距离是造成此次事故的主要原因。发生事故的塔式起重机与临近的另外一台塔式起重机安全距离不够，致使当一台塔式起重机驾驶室转到靠近另外一台塔式起重机方向时，塔式起重机的起重臂能够碰到这台塔式起重机的驾驶室。事故发生时，正是这台塔式起重机的起重臂把事故塔式起重机的驾驶室给碰掉了。
二、塔式起重机驾驶室固定不牢固、固定方式不合理是造成此次事故的次要原因。从现场坠落在地的驾驶室来看，底部螺栓孔处的铁皮已经撕裂，造成螺栓无法固定，致使驾驶室连同司机一同坠落。
《临床输血申请单》填写说明
1、申请类型：分常规、预约、特殊、手术备血、火急、紧急发血、六种。
2、不需采集标本的输血申请可以不填“采标本时间”和“采样人”，除此之外，输血类型凡属常规、预约、特殊的，除身份证等个别信息确实无法获取外，所有项目必填；输血类型凡属火急、紧急、手术备血的，带 “※”部分的内容必填，其他信息尽可能填写完整，其中“审核医师”等重要内容未填的，事后应补填。接收标本时间由输血科（血库）人员填写。
3、临床诊断：按国家规定的临床病种命名方法规范书写，不能使用英文缩写。
4、除检验日期可以只精确到“日”外，其他所有时间的填写必须精确到分钟。“检验日期”是指输血科（血库）报告血常规和血型的时间。
5、凡带[ ]的选项，在[ ]内打√表示选择[ ]后面的选项。若在“其他检验结果：[ ]血样已采结果未出”的[ ]内打√，则不需填写其下面所列的检验项目的结果，否则必须填写。
6、不符合临床输血指征的《临床输血申请单》须经科主任或负责人签名，急诊除外，但事后应补签名。
7、对不符合上述填写要求的《临床输血申单》，输血科（血库）有权拒收。
