补充医疗保险协议范文

补充医疗保险协议篇1

第二条 本办法所称的补充医疗保险是指厦门市职工医疗保险管理中心作为投保人,为参加厦门市职工医疗保险的职工集体向商业保险公司投保,参保职工作为被保险人,其发生的超社会统筹医疗基金支付最高限额以上的医疗费用由商业保险公司负责赔付的医疗保险。

第三条 本补充医疗保险的保险费每人每年24元,由市职工医疗保险管理中心于每年7月1日一次性从参保职工个人医疗帐户中提取18元,从社会统筹医疗基金中提取6元。

市职工医疗保险管理中心根据当月参保职工人数,按每人每月2元的标准向商业保险公司缴交本月补充医疗保险费。

第四条 参保职工发生超社会统筹医疗基金支付最高限额40000元以上的医疗费用,由商业保险公司赔付90%,个人自付10%。每人每年度由商业保险公司赔付的补充医疗保险医疗费用最高限额为15万元。

补充医疗保险医疗费用结算年度与职工医疗保险结算年度一致。

第五条 新参加医疗保险的职工,由职工医疗保险管理中心自其参保当月起提取补充医疗保险费,当月起享受补充医疗保险待遇。

第六条 补充医疗保险赔付范围执行《厦门市职工医疗保险基金支付范围暂行规定》,经市职工医疗保险管理中心批准的特殊用药、特殊治疗的费用,由商业保险公司审核赔付。

第七条 参保职工医疗费用超年度社会统筹医疗基金支付最高限额后,仍凭IC卡就医购药,发生的医疗费用纪录在IC卡上,由本人垫付,医疗终结时由参保职工直接凭医疗费用申请书、疾病证明、医疗费用单据和IC卡到商业保险公司索赔。商业保险公司应及时核定赔付数额,并在核定后10日内作出赔付。

参保职工本人垫付的补充医疗保险医疗费用数额超过1万元以上或垫付确有困难的,可向商业保险公司申请预结。

第八条 本办法实施三年后,市职工医疗保险管理中心可根据补充医疗保险运行状况,经与商业保险公司协商,对补充医疗保险费、补充医疗保险赔付标准、赔付最高限额提出调整意见,经市人民政府批准后执行。

第九条 参加厦门市外来从业人员住院医疗保险,连续参保满五年以上的人员,其超过最高限额40000元的医疗费用执行本办法,其补充医疗保险费按本办法从外来从业人员住院医疗保险基金中提取。

第十条 用人单位不按规定缴纳医疗保险费的,可暂停其在职职工享受补充医疗保险待遇。

第十一条 《厦门市职工医疗保险试行规定》的相关配套文件也适用补充医疗保险。

第十二条 保险人、投保人、被保险人之间发生有关补充医疗保险争议时,由争议方协商解决;协商不成的,可提请市职工医疗保险行政管理机构裁决。

补充医疗保险协议篇2

劳社厅函〔2003〕258号

各省、自治区、直辖市劳动和社会保障厅(局)、:

自《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议文本》(劳社部函〔2000〕3号)、下发以来,许多统筹地区的社会保险经办机构与定点医疗机构签订了医疗服务协议(以下简称协议)、,并严格按协议进行管理,保证了基本医疗保险制度的稳健运行。但也有部分地区迄今尚未签订协议,或虽已签订但协议内容不够完善,在具体管理中还存在疏漏。为进一步完善基本医疗保险定点医疗机构协议管理,在总结各地实践经验的基础上,我们拟定了《完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点》,现印发给你们,并就有关问题通知如下:

一、高度重视协议管理,及时完成协议补充完善工作

城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议,是明确社会保险经办机构和定点医疗机构双方权利与义务,规范双方行为的具有法律约束力的文本,是处理双方关系,尤其是考核定点医疗服务质量和结算医疗保险费用的重要依据。强化协议管理对于全面落实基本医疗保险制度各项政策规定,确保参保人员的基本医疗保障权益,改进医疗服务,提高基本医疗保险基金的使用效益,实现基金收支平衡,促进基本医疗保险制度健康有效运行具有重要意义。

各地要从完善社会保障体系和依法行政的高度,充分认识强化协议管理的重要性和紧迫性,切实抓好这项工作的落实。各省、自治区、直辖市劳动保障行政部门和社会保险经办机构要加强对各统筹地区工作的指导,督促其及时完成协议的签订与完善工作,并定期进行检查。各统筹地区劳动保障行政部门和社会保险经办机构的负责同志要亲自研究部署并定期督促检查协议管理工作。目前尚未与定点医疗机构签订年度协议的,必须于6月底前签订;已经签订协议的,要参照附件所列完善要点,以签订补充协议的方式对协议进行完善。请各省、自治区、直辖市于7月底前将本省、区、市协议签订和补充完善情况报送我部社会保险事业管理中心。

二、完善协议内容,明确协议管理的重点

当前要着重从落实基本医疗保险医疗服务管理规定,改进费用结算办法,控制参保人员个人负担,加强定点服务考核监督等方面,充实和完善协议内容。要制定和控制基本医疗保险药品目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。要加强诊疗项目管理,重点对新增诊疗项目、大型设备检查和一次性医用材料的使用进行控制。要不断完善基本医疗保险费用结算办法,健全费用控制与医疗服务质量保证机制。可以根据定点医疗机构的级别、专科特点与定点服务内容等,在总额控制的前提下,明确具体的结算方式与标准,并确定审核检查及费用控制的指标。要树立以人为本的理念,简化就医结算流程,努力提高医疗保险管理服务水平。要围绕完善服务内容、提高服务质量和加强费用控制等方面,确定考核监督办法,并对违规行为和违规费用明确违约责任。

各地要针对协议管理中出现的新情况和新问题,不断总结经验,并根据管理需要,确定管理重点,适时调整完善协议内容。要依据有关部门制定的管理标准和服务规范,细化协议指标,并积极协同有关部门抓紧制订医疗保险管理急需的技术性规范和标准。

三、健全工作制度,提高协议管理的科学性和公正性

社会保险经办机构要以高度负责的态度,健全完善工作制度,确保协议全面、顺利、切实地履行。在确定定点医疗机构的过程中,要本着方便参保人员就医,促进充分竞争的原则,打破垄断,取消各种不合理限制,逐步扩大定点范围。确定定点医疗机构必须与之签订协议。建立与定点医疗机构的协调机制,劳动保障行政管理部门也要与卫生行政管理部门加强沟通和协调,对协议签订与执行过程中的问题要及时协调解决。要注重发挥专家作用,聘请专家为协议管理提供咨询,并对医疗服务管理中的技术性问题提出意见和建议,提高协议管理的科学性和公正性。

四、强化考核监督,确保协议的执行

各级经办机构要按协议中规定的指标和考核办法,加强考核监督。考核结果要向社会公布,并与医疗费用结算标准相挂钩。要探索建立定点医疗机构信用等级制度,依据考核情况,每年评定定点医疗机构执行协议的信用等级:对考核结果优异、参保人员满意率高的定点医疗机构,经办机构可简化审核结算程序,并以适当形式通告公众;对考核中发现问题较多、参保人员满意率不高的定点医疗机构,要严格审核,加强管理和监督;对问题严重、考核结果较差、参保人员满意率很低的定点医疗机构,经办机构应依据协议追究其违约责任甚至终止协议,必要时报劳动保障行政部门取消其定点资格。要注重发挥参保人员和新闻媒体等社会力量的监督作用。劳动保障行政管理部门要加强对协议签订和执行情况的监督与指导。

各省、自治区、直辖市要加强对各级统筹地区经办机构的指导和督促检查,不断总结经验,以典型引路的方式推动和完善协议管理工作。今年下半年部里将组织力量对各地协议落实情况进行全面检查。各地在执行中遇到的问题,请及时向我部医疗保险司和社会保险事业管理中心报告。

附件:完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

二三年五月十四日

附件完善城镇职工基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议的若干要点

一、就医管理与信息系统建设

(一)、社会保险经办机构(以下简称甲方)、和定点医疗机构(以下简称乙方)、要共同致力于优化医疗保险服务,简化参保人员就医手续,不断提高医疗保险管理服务水平,努力为广大参保人员提供优质高效的医疗保险服务。

(二)、乙方要通过设置医疗保险宣传栏、公布医疗保险咨询与联系电话、设置导医服务台等方式,为参保人员就医提供咨询服务。要公布门诊和住院流程,方便参保人员就医购药。要公布主要医疗服务项目和药品的名称和价格,提供医疗费用结算清单和住院日费用清单,保证参保人员的消费知情权。各种清单要及时、清晰、准确、真实。

(三)、对明确列入统筹基金支付范围的门诊特殊病种,乙方要根据甲方管理要求,如实向甲方提供参保人员检查诊断和治疗等有关资料,协助甲方做好参保人员门诊特殊病种审核支付工作。

(四)、乙方应根据医疗保险信息系统建设的有关要求,配备相关设备,做好网络衔接。要按医疗保险管理规定按时、准确录入并传输有关信息,保证信息的准确与完整,协助甲方建立和完善各种基础数据库,及时完成信息的变更和维护等工作。乙方医疗保险计算机管理系统的运转和维护以及信息传输情况,要列入定点医疗机构考核内容。

二、医疗服务项目管理

(一)、甲方要及时通报基本医疗保险用药管理政策,乙方要保证基本医疗保险药品目录内药品的供应,并提供基本医疗保险药品备药清单,包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。甲方要根据乙方提供的资料,及时对医疗保险药品信息库进行变更和维护。

(二)、甲方要根据乙方级别与专科特点,具体明确乙方目录内药品备药率、使用率及自费药品费用占参保人员用药总费用的比例。

(三)、乙方要控制参保人员药品费用支出占医疗总费用的比例,其中:三级医疗机构要控制在××%以下,二级医疗机构××%以下,一级医疗机构××%以下。

(四)、甲方按当地劳动保障行政部门的规定和乙方业务开展情况,明确乙方业务范围内的基本医疗保险诊疗项目。乙方要向甲方提供其业务开展范围内的诊疗项目清单及收费标准。遇有新增价格项目或提高收费标准时,乙方要依据物价部门的批复文件及时向甲方提供资料。

(五)、乙方要严格按照医疗服务价格项目规范及相应的收费标准记帐、收费、申报。超项目规范及费用标准的,甲方有权不予支付。

(六)、甲乙双方要加强对一次性医用材料的使用管理,共同议定费用控制措施。

(七)、乙方已开展并经甲方同意纳入基本医疗保险基金支付范围内的诊疗项目目录,乙方已列入基本医疗保险用药范围的内部制剂清单,可作为定点协议附件。

三、参保人员个人负担控制

(一)、乙方提供需参保人员自付的超基本医疗保险支付范围的医疗服务时,必须按知情同意原则,事先征得参保人员或其家属同意并签字。否则,参保人员有权拒付相关自负费用。

(二)、乙方要将所有住院参保人员超基本医疗保险基金支付范围的医疗费用控制在其医疗总费用的××%以内;将所有住院参保人员的医疗费用个人总负担控制在其医疗总费用的××%以内。

四、费用结算

(一)、甲方要在协议中明确对乙方的结算方式、标准、时间以及审核检查和费用控制的主要指标。参保人员就医发生的各项医疗费用,乙方要按要求统一申报,不得遗漏。对按规定应由基本医疗保险基金支付的医疗费用,甲方要按约定的结算办法及时足额给付,不得无故拖欠和拒付。

(二)、要加强出入院管理,保证需要住院的参保人员能够得到及时治疗,同时及时为符合临床治愈标准的参保人员办理出院手续。不能诱导参保人员住院,也不得强行让未治愈的参保人员出院。乙方出入院管理情况列入考核内容。

(三)、甲方要在协议中明确乙方基本医疗保险基金支付的总额控制指标。甲方要根据对乙方的结算方式,确定审核检查重点。实行按项目付费的,要重点从防止大处方、重复检查、延长住院、分解收费等提供不必要的医疗服务方面来确定控制指标。采取按服务单元付费的,要重点防止出现推诿病人、分解服务次数等现象,强化对住院率、转院率和二次返院率等指标的考核和控制。

补充医疗保险协议篇3

第一条为切实保障城镇居民基本医疗需求,进一步完善我市医疗保障体系,根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》(川府函[2007]187号)精神,结合我市实际,制定本暂行办法。

第二条城镇居民基本医疗保险遵循以下原则

(一)坚持低水平起步,筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应;

(二)坚持以住院医疗统筹为主、门诊医疗统筹为辅,重点保障城镇居民参保当期住院和门诊大病基本医疗需求;

(三)坚持权利与义务相对应,以居民家庭缴费为主,政府给予适当补助;

(四)坚持参保自愿,实行属地管理;

(五)坚持以收定支、收支平衡,略有结余;

(六)坚持统筹协调,做好各类医疗保障制度之间的衔接。

第三条城镇居民基本医疗保险实行市级统筹,基本医疗保险基金全市统一管理。

第四条市劳动保障行政主管部门负责全市城镇居民基本医疗保险工作。县(区)劳动保障行政主管部门负责本行政区域内的城镇居民基本医疗保险工作。市医疗保险经办机构负责全市城镇居民基本医疗保险业务工作的指导和管理。县(区)医疗保险经办机构负责经办辖区内的城镇居民基本医疗保险业务。

第二章参保范围和对象

第五条本市行政区域内城镇常住户籍,未参加城镇职工基本医疗保险,且符合下列条件之一的城镇居民,均可参加城镇居民基本医疗保险。

(一)城镇学龄前儿童、全日制学校学生(包括大、中专院校、职业高中、技校学生)和18周岁以下非在校少年儿童(简称学生和儿童,下同);

(二)年满18周岁以上非从业城镇居民。

第三章基金筹集及标准

第六条城镇居民基本医疗保险基金的构成

(一)参保城镇居民个人缴纳的基本医疗保险费;

(二)政府补助资金;

(三)基金利息收入;

(四)其他收入。

第七条城镇居民基本医疗保险筹资标准

(一)学生和儿童实行定额筹资,每人每年筹资110元。

(二)18周岁以上非从业城镇居民每人每年按上年度全市城镇居民人均可支配收入2%左右筹资。2009年度每人筹资270元。

(三)学生和儿童筹集的基本医疗保险费全部用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金;18周岁以上非从业城镇居民筹集的基本医疗保险费按每人每年30元标准建立普通门诊医疗费用统筹基金,其余部分用于建立住院和门诊大病医疗费用统筹基金。

(四)城镇居民上年度人均可支配收入以市统计局公布的数据为准。

第八条政府补助标准

(一)学生和儿童每人每年补助90元。属于低保对象或重度残疾的学生和儿童,每人每年再补助20元。

(二)18周岁以上非从业城镇居民每人每年补助90元。属于18周岁以上低保对象、丧失劳动能力的重度残疾人员、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民每人每年再补助100元。

(三)无劳动能力、无生活来源、无法定赡养人(扶养人、抚养人)的“三无人员”给予全额补助,个人不再缴纳医疗保险费。

(四)政府补助资金由中央、省、市、县(区)财政补助构成。除中央、省财政补助外,应由市本级和县(区)财政补助的部分,按属地原则,由各级财政自行负担。

第九条有条件的用人单位,可对职工供养直系亲属参加城镇居民基本医疗保险给予适当补助,在单位福利费中列支,并享受国家规定的税收鼓励政策。

第十条城镇居民基本医疗保险费的筹集,除政府补助外,其余部分由个人或家庭缴纳。初次参保缴费后,应在每年第四季度一次性缴纳下年度医疗保险费。未在规定时间内缴费的,可在次年1至6月补缴医疗保险费,但补缴时间不超过6月底,补缴后享受医疗保险待遇。超过6个月未补缴医疗保险费的,中断医疗保险关系。

第十一条非从业城镇居民和18周岁以下非在校少年儿童以家庭为单位,在校学生以学校为单位,由所在街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站(中心)组织参保。

第四章医疗保险待遇

第十二条城镇居民基本医疗保险基金支付范围参照城镇职工基本医疗保险基金支付范围的规定执行。国家和省另有规定的,从其规定。

第十三条城镇居民基本医疗保险待遇包括住院医疗费用(含门诊大病,下同)和门诊医疗费用两部分。

参保城镇居民在定点医疗机构发生的住院医疗费用实行单次结算。城镇居民在一个自然年度内累计住院医疗费用最高支付限额为30000元。

18周岁以上非从业城镇居民发生的普通门诊医疗费用,实行当次门诊诊断治疗结算,普通门诊治疗起付标准每次为200元,符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围内的普通门诊医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为30%,一个自然年度内累计最高支付限额为200元。

第十四条城镇居民基本医疗保险住院起付标准:三级医疗机构700元;二甲医疗机构500元;二乙医疗机构400元;一级及未达到等级的医疗机构300元;社区卫生服务机构200元;转市外医疗机构1000元。

第十五条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,基本医疗保险基金支付比例为:住院医疗费用发生额在2200元以下的支付比例为65%;住院医疗费用发生额在2200元至4000元以下的支付比例为60%;住院医疗费用发生额在4000元至6000元以下的支付比例为55%;住院医疗费用发生额在6000元及以上的支付比例为50%。

第十六条参保人员因患恶性肿瘤放疗、化疗,慢性白血病、慢性肾功能衰竭透析治疗和器官移植术后抗免疫排斥药物治疗的四种门诊大病,在定点医疗机构发生的门诊医疗费用参照二乙医疗机构的住院起付标准并按55%的支付比例纳入城镇居民基本医疗保险基金支付范围。一个参保缴费年度内发生的门诊大病医疗费用只计算一次起付标准。

第十七条鼓励城镇居民连续缴费,实行缴费年限与基金支付比例或最高支付限额挂钩。

第十八条城镇居民基本医疗保险待遇的起始时间

(一)本办法实施一年内参保缴费的,从参保缴费之日起,享受本办法规定的医疗保险待遇。

(二)本办法实施满一年以后参保缴费的,自参保缴费之日起满6个月后,享受本办法规定的医疗保险待遇。

(三)参保后中断缴费6个月以上续保的,自续保缴费之日起满6个月后,享受本办法规定的医疗保险待遇。连续缴费年限从续保时重新开始计算。

(四)学生和儿童的基本医疗保险缴费年限不计算城镇居民基本医疗保险的连续缴费年限。

第十九条符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用,按规定的支付比例报销后的个人负担部分,可以通过城镇居民补充医疗保险、商业补充医疗保险及城市医疗救助解决。具体办法另行制定。

第五章医疗服务管理

第二十条城镇居民基本医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店管理。城镇职工基本医疗保险定点的医疗机构、零售药店为城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店,并按照管理的有关规定签订医疗保险服务协议。

第二十一条参保居民因病在定点医疗机构住院,治疗效果不明显的,可申请转院治疗,由所住定点医疗机构签署意见并报医疗保险经办机构备案(危重、抢救病人除外)。参保人员外出期间因病急救住院的和异地居住人员的就医管理,参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十二条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店要认真执行医疗保险有关政策规定,自觉规范医疗服务行为,严格履行医疗保险服务协议。

第二十三条城镇居民基本医疗保险基金不予支付的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目参照城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

第二十四条城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店以弄虚作假等手段骗取医疗保险费的,医疗保险经办机构有权拒绝支付;已经支付的,有权予以追回并按医疗保险服务协议处理。城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店违反医疗保险服务协议的,由劳动保障行政主管部门责令其限期改正,限期内未改正的,取消定点资格,构成犯罪的,移送司法机关处理。

第二十五条建立城镇居民基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店监督管理考核制度。劳动保障行政主管部门和医疗保险经办机构要对定点医疗机构、定点零售药店执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议的情况进行考核,根据考核情况给予奖惩。

第六章基金管理和监督

第二十六条城镇居民基本医疗保险基金实行“专户储存、专账核算、收支两条线”管理,严禁任何部门、单位和个人坐支、挤占、截留和挪用。各级劳动保障行政主管部门负责城镇居民基本医疗保险基金的管理,各级财政部门负责城镇居民基本医疗保险基金监督管理,各级审计部门负责城镇居民基本医疗保险基金审计监督。

城镇居民基本医疗保险经办机构应建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第二十七条城镇居民基本医疗保险经办机构工作人员因、、,致使基本医疗保险基金流失的,由劳动保障行政主管部门追回流失的基金;构成犯罪的移送司法机关处理。

第七章组织管理

第二十八条市政府建立城镇居民基本医疗保险联席会议制度,负责组织协调城镇居民基本医疗保险工作,重大问题向市政府报告并提出意见和建议。各县(区)也要建立相应制度,负责辖区内城镇居民基本医疗保险统筹协调工作。

第二十九条劳动保障部门负责城镇居民基本医疗保险组织协调工作;卫生部门负责制定并落实城镇居民就医的优惠政策;民政部门负责城市低保人员资格的确认工作;教育部门负责组织和督促学校做好在校学生的参保、登记和费用归集工作;残联负责残疾人资格的确认工作;宣传、发改、财政、监察、审计、税务、物价、药品监督等部门,按照各自的工作职责,协助做好城镇居民基本医疗保险工作。

第三十条各级医疗保险经办机构应使用全省统一开发的城镇居民医疗保险信息管理系统软件,加强医疗保险基金管理,提高医疗保险服务水平,完善费用结算办法,简化手续。城镇居民政策咨询、参保缴费、变更登记、就医管理等尽可能依托街道(社区)、乡镇基层就业和社会保障服务站(中心)完成,方便城镇居民参保缴费和及时报销医疗费用。

补充医疗保险协议篇4

一、全县基本医疗保险情况

我县应参加基本医疗保险的单位有248个(其中:县直机关50个,事业单位116个,企业82个),应参保人数共15077人(其中在职人员10496人,离退休4581人)。截至20__年6月31日止,实际参加基本医疗保险的单位198个,参保人数14241人,其中:县直机关事业单位136个,参保人数6974人,省属企事企单位33个,参保人数5670人,县属企业单位有29个,参保人数1597人。20__年1—6月共征缴医疗保险费773万,历年节余2300多万元,支出552万元,其中:划转个人帐户286万元,统筹帐户支付参保人员住院医疗费266万元。我县基本医疗保险住院费用支付的新做法(即个人负担部分,由个人直接交付医院,应由基本医疗保险统筹帐户支付部分,由社会保障局支付给医院),不仅减轻了个人医疗费用的支付压力,而且改变了过去那种小病大治和报销医疗费排队审批的现象。

二、存在问题

(一)我县基本医疗保险接管的省属企业比较多,且多属老企业,退休人员比在职人员多,如农垦石碌水泥厂在职人员164人,退休人员312人,水泥厂和钢铁厂的情况也是如此。这些企业缴费少、享受基本医疗保险资源较多,加重了我县的基本医疗保险负担。

(二)每年全县参保人员有30%的病源转到县外定点的省医疗机构就医,从基本统筹帐户支付的住院费占全县医疗保险资源的55%,而在本县定点医疗机构就医的参保人员虽然占70%,但支付住院费却只占基本医疗保险资源的45%,比例严重失调。如20__年我县统筹资金536万元,其中,支付省人民医院约200万元、医院约100万元,占全县基本医疗统筹资金60%。

(三)设立的定点购药点过密不合理,且没有配备药剂师。我县在县城设立的定点购药点共有10家,按人口比例,设点过密。按规定,每个定点药店至少要配备1名药剂师,以保证参保人员用药安全,但这10家定点药店均没有有职资的药剂师。

(四)定点药店有违反个人帐户资金限定使用药品范围费用开支的行为。有的定点药店购进各种生活用品和食品等非药品,出售给基本医疗保险个人帐户ic卡的持有者,并使用医疗保险个人帐户资金支付所需费用。

(五)每个季度参保人员都必须到银行进行个人帐户资金升级,如不进行升级就不能使用个人帐户资金。这种做法给参保人员带来许多不便。不少参保人员质问:为什么银行不按月把个人医疗费打进个人帐户?

(六)退休异地安置人员,无法使用个人帐户的资金,因为个人帐户只限定在本县内的定点医疗机构和定点药店才能使用。

三、几点建议

(一)县政府要按照有关规定,选派专业人员到县社保局负责专项保险工作,以保证有限的基本医疗保险资源得到有效的使用。并给社保部门拔出一定的专项工作经费,用于监督、审核定点医疗机构对参保人员住院的医疗是否有采取大处方、过份治疗等行为,或是否存在假冒住院套取基本医疗保险基金的现象。

(二)为了充分利用好本县的基本医疗保险资源,建议由卫生局牵头,从人民医院和中医院抽调医疗专家组成基本医疗保险医疗专家小组,对参保人员需要到县外住院治疗的病情进行会诊,做出是否需要转院的决定,减轻患者的负担,尽量减少医疗保险资源比例严重失调现象。

(三)县社保局要严格履行与定点药店签定的《从业人员医疗保险定点药店服务协议书》,对违反协议没有按要求配备药剂师或引导用个人帐户ic卡支付非国家基本医疗保险药品行为的,要进行处罚。对屡教不改者,要取消其定点药店资格。

(四)县社保局要和银行进行沟通,纠正个人医疗卡每季度需要到银行升级后才能使用的做法。银行应每月按时将个人的医疗费划拨到个人帐户,为参保人员提供方便快捷的服务。

(五)对异地安置的退休人员个人帐户资金,建议随其工资发放,让其本人自己管理自己使用。

补充医疗保险协议篇5

关键词:商业健康保险;社会医疗保险;有效衔接

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,商业健康保险则是由被保险人个人自愿支付保险金的一种商业行为。由于目前我国的社会医疗保险处于“低水平、广覆盖”的阶段,致使国民在发生医疗费用时,存在相当一部分不予支付的费用,给家庭经济带来了沉重的负担,要解决这个问题,充分发挥商业健康保险对社会医疗保险的补充,就显得十分必要了。本文从分析我国的医疗保险的现状入手,明确阐述了商业医疗保险与社会医疗保险衔接的意义,并以实际运行成功的实例为依据,说明了社会医疗保险与商业医疗保险有效衔接的可实施性,它们可以相辅相成、互补所缺、共同成长,从而共同构筑我国完整的医疗保障体系,最终达到被保险人在医疗消费上少负担或零负担,从而促进了社会和谐、提高了人民的生活质量。

一、我国医疗保险的现状

(一)社会医疗保险存在的问题

一是社会医疗保险虽然从制度上实现了全覆盖,但仍有1亿多人没有纳入医保体系,得不到基本医疗保障;二是筹资和保障水平总体不高,部分重病患者参保后个人负担仍然较重;三是城乡之间、区域之间保障水平不均衡,城镇居民医保和新农合待遇明显低于城镇职工医保,中西部地区与东部沿海地区待遇水平落差较大。

(二)商业健康保险市场的产品结构

近几年来,我国健康保险业务量迅速增长。十六大以来,商业健康保险快速发展 ,年均增长速度高于30%。近100家保险公司开办了各类健康保险业务,自2005年以来,人保健康、平安健康、昆仑健康、和谐健康 4家专业健康险公司相继成立,形成了经营主体多元化的竞争格局,专业健康险公司保费收入的市场份额快速提升。另外,健康保险的产品结构也进一步优化,目前由医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险和长期护理保险四大类健康保险产品,开始向居民的健康管理等服务领域延伸。

(三)国家政策鼓励商业健康保险发展

商业健康保险在我国医疗保障体系建设中将发挥怎样的作用,基本医疗保险与商业健康保险怎样形成良性互动、共同发展的局面。党的十六大报告提出要全面建设小康社会,加快推进社会保障体系建设。前任国务院副总理明确指出,逐步发展商业健康(医疗)保险,并把商业医疗保险与社会医疗保险结合起来,不仅有利于满足广大群众的医疗需求,而且有利于发展经济、稳定社会。党的十七大报告和新医改方案都将商业保险作为我国多层次医疗体系的重要组成部分。

为了贯彻落实党中央、国务院有关会议精神,保监会先后下发《关于加快健康保险发展的指导意见》、《健康保险管理办法》和健康保障委托管理业务、统计制度等多方面的规范性文件,形成了比较完整的健康保险监管制度体系,为商业健康保险的发展营造了良好的市场环境。

(四)我国商业健康保险发展存在的问题

我国商业健康保险近几年获得了快速发展,但总体而言,目前我国商业健康保险还处于初级阶段,专业的健康险公司面临缺乏政策支持、产寿险共同竞争、产品单一等压力,发展速度缓慢,还存在不少亟待解决的问题。

1、商业健康保险公司的经营,没有得到政府的充分扶持

目前,中国商业健康保险的现状是由专业健康险公司、寿险公司、财险公司共同经营。与寿险公司和财险公司经营健康险业务相比,专业健康险公司无论是价格上还是渠道上都没有优势。在德国,政府对保险业进行严格的分业监管,寿险、财险、健康保险分业经营,即寿险、财险不得经营健康保险,健康保险公司不得经营寿险、财险。正是由于严格的分业监管,德国现有的48家商业健康保险公司得以专心致志地发展商业健康保险,在产品开发、核算定价、核保核赔、信息系统、数据统计和分析、经营流程、客户服务和客户管理、医院管理等各方面都有系统、精细的理论和技术。而我国因为分工不清,未能实现资源的合理配置,使商业健康保险发展缺少有力的政策支持和明确的业务范围,在一定程度上阻碍了商业健康保险的发展。

2、商业健康保险产品同质化严重、产品单一、缺乏专业性

健康保险产品同质化现象严重,产品差异化程度较低,各家保险公司在健康产品的保障、范围、保险责任等方面进行过很多尝试,目前市场上仍以医疗费用保险、住院津贴保险为主,看护和失能类保险一直未得到有效的发展,产品单一、同质性严重。我国商业健康保险业务基本上采取附加于人寿保险的业务,由寿险公司统一经营的模式 ,缺乏专业性。完全用寿险、财产险的经营理念和组织来经营医疗险,造成产品开发、流程设计、风险评估、风险监控、专业培训和市场营销的系统偏差,其重要原因在于缺乏专业化经营。

二、商业健康保险公司与社会医疗保险衔接的意义

(一)商业健康保险是对我国社会医疗保障体系必要而有益的补充

实现商业健康保险与社会医疗保险的融合对接,不仅是社会基本医疗保障的发展趋势,也是商业健康保险公司发展的必要选择。大力发展商业健康保险,可以扩大医疗保障覆盖面,可以提高医疗保障体系运行效率,可以完善医疗保障机制。新医改方案为健康保险的发展提供了重要契机,商业健康保险和社会医疗保险,可以实现优势互补和资源共享,以便提高医疗保障体系的运行效能,可以配合各级政府更好地落实党和国家的惠民政策,分担社会保险的压力。

(二)新型的医疗改革将使得中国健康保险市场更加开放

中国商业健康保险公司如何积极参与,满足公共医疗卫生基本医疗保障需求之外的消费需求,充分整合资源,开发适应不同要求的健康保险产品,满足高端和多样的健康需求,发挥出以市场机制改善城乡居民医疗保障服务、提高社会医疗保险管理服务能力的积极作用,发展壮大健康险市场,为全民提供商业健康保障、健康管理等服务,弥补社会医疗保险供给的不足,丰富和完善整个中国的医疗保障体系。

被保险人购买健康保险不仅仅是寻求财务上的保护,更是寻求良好的健康服务。对于健康保险公司而言,不仅是对被保险人医疗花费提供赔偿,更重要的是直接提供更适合的健康服务商,并在被保险者有需要时以其可支付的费用向其提供最好的治疗,这就是健康保险公司提供的深入。德国DKV商业健康保险公司在经营健康险时,非常注重这种深入,在本国以及全球各地建立了许多设施与服务一流的医院、康复机构等,为被保险人提供良好的预防、护理、治疗等服务,DKV的这种服务方式是值得我们借鉴的。

三、 商业健康保险公司与社会医疗保险有效衔接的措施

(一)政府明确商业健康保险公司的社会地位 实践证明,没有商业健康保险的积极参与,完善的医疗保障体系是不可能建立起来的,因此,国家应支持商业健康保险的发展,给予一个与社会医疗保险平等的地位,将其作为社会医疗保障体系的一个重要组成部分而纳入其中,并以相关法律、行政法规等形式确定下来。通过社会医疗保险与商业健康保险的合作,建立起利益共享、信息共享、风险共担的管理平台。因此,明确商业健康保险应有的社会地位,是保障商业健康保险顺利发展的必要措施。

(二)根据国情构建健康保险专业监管的系统框架

新医改方案明确指出,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系,需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中,大力发展专业商业健康保险,既十分必要,又十分紧迫。

我们应吸取国外监管经验及体系构建过程中的经验教训,努力构建适合我国政治经济环境,与当前商业健康保险发展阶段相适应的发展战略,包括精算、法律和财务在内的专业监管体系。由于商业健康保险的复杂性和特殊国情,在制定相应的监管政策和法规体系时还应注意,要尽力在规范、监管和支持发展间寻求平衡点。对商业健康保险的监管不应只考虑市场公平和保险公司的偿付能力,还应代表公众监督其在国民健康保障体系中承担的责任。为此,应突破行业政策和技术层面的局限,从国家卫生政策的高度对商业健康保险市场失灵的情况进行校正。

(三)商业健康保险与社会医疗保险有效衔接的具体做法举例

1、湛江模式

新医改方案明确指出,基本医疗保障制度全面覆盖城乡居民,城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全,基本公共卫生服务得到普及,有效减轻居民就医费用负担,切实缓解“看病难、看病贵”问题。建立覆盖城乡的医疗保障体系,需要社会医疗保险、商业健康保险、医疗救助等的协调发展和共同推动。其中,大力发展专业商业健康保险,既十分必要,又十分紧迫。

人保健康广东湛江中心支公司积极配合当地政府,参与推进城乡居民医疗保障一体化改革,在不增加居民负担的情况下,为所有参保民众提供补充医疗保险和健康管理服务,为当地社保部门提供基本医疗保险的费用审核、就医巡查、与医院直接结算等专业化管理服务,极大方便了参保民众就医治疗和费用结算报销,有效控制了不合理医疗行为,提高了医疗保障体系运行效率,创造了“服务保障多元化、管理平台一体化、合作各方互利共赢”的湛江模式,实现了城乡居民统一参保,基本医疗保险与补充医疗保险无缝链接,健康保险与健康管理有机结合,参保人员医疗保障有效扩大,社保部门与专业健康保险公司、定点医院无缝链接的新合作模式,产生了很大的社会影响。“湛江模式”下,城乡居民基本医疗参保人个人缴费实现了拆分:个人缴费的85%继续参保基本医疗,人保健康提供无偿管理服务;个人缴费的15%向人保健康购买大额医疗补助保险服务,提高参保人医疗保障额度。湛江市社保部门、医保定点医院、人保健康建立三方合作机制,进行一体化管理。

保监会主席项俊波在调研广东省保险市场时,对商业保险参与医疗卫生体制改革的“湛江模式”进行了充分肯定。近四年来的实践证明,“湛江模式”能够提高政府管理效率、改善群众医疗保障状况,保险公司经营风险得到了有效的控制。

2、新农合

人保健康新疆分公司按照总公司“抢抓医改新机遇”的要求,多次向乌鲁木齐市政府及相关部门进行汇报,取得了政府部门发文支持,获得了承办乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗保险大额和补充医疗保险项目的资格,2009年与乌鲁木齐市新型农牧区合作医疗办公室签订了《新农合补充医疗及大额救助医疗保险协议书》。农牧民人员只需缴纳少量的保险费,即可享受报销在新农合报销后的剩余医疗费用,报销比例依据医院的等级而定,大力扶持了乡、县级医院,对大病、重病有大额支付的办法,减少农牧民因病致贫的现象,充分保障了农牧民的经济利益。在人保健康保险公司总公司的指导和帮助下,新疆分公司抓住政府和百姓关注的舆论焦点,对新农合补充业务进行广泛宣传,介绍公司在落实新医改,推进城乡两元保险市场同步建设,服务边疆农牧民保险保障需求上的新做法,进一步强化经营主旨,取得了良好的效果,引发社会的广泛关注。分公司社保补充业务部及时成立业务宣传小组,在短时间内迅速提高了人保健康的品牌影响力,并且受到了政府及农牧民的欢迎。2009年参保人数的仅有3万余人,由于此项保险深得广大农牧民的欢迎,2013年投保人数有望突破10万人,四年参保人数增加了百分之三百多,在履行商业保险协议的过程中,不断修正承保、理赔中存在的问题,在友好协商的氛围中不断完善协议,使协议更趋合理化、人性化、科学化。分公司负责人在新疆保监局经验交流会,介绍公司参与新农合试办的成功做法,并积极建言自治区多层次医疗保障体系建设,受到了监管部门的高度认可。

综上所述,在各种有利措施的相互配合下,社会医疗保险与商业健康保险的衔接,可以使二者相互促进、相互融合,使商业健康保险对社会医疗保险起到补充作用,共同构筑我国完整的医疗保障体系,有效解决个人医疗费负担过重的问题,充分发挥“社会稳定器”的作用。

参考文献:

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[4]卢可心.论社会医疗保险与商业医疗保险的关系[J].天津社会保险,2008,(5):23-25

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