直肠癌病人的护理查房
主持人：直肠癌是乙状结肠职场交界处至齿状线之间的癌肿，是消化道最常见的恶性肿瘤之一，多见于男性，男女之比为2-3:1，发病年龄多为40岁以上，直肠癌因其位置较前而易于诊断，但不易彻底根治，复发率高，多数手术不能保住肛门，患者不易接受，常存在焦虑恐惧心理。今天的护理查房，讨论此类病人的护理诊断及护理措施，明确护理重点，促进病人早日康复。
主持人：首先请责任护士介绍一下病人的情况。•
患者周会敏，男，51岁，主管医生：杨征宇
• 患者2013-07-19 19:00以“间断腹痛、腹泻10余天，加重伴发热1天”为主诉收入消化内科，入院诊断：
1、急性细菌性痢疾？
2、急性出血性肠炎？
• 简要病史：患者10余天前无明显诱因出现阵发性腹部隐痛，以脐周为主，排便后缓解，伴腹泻，每日3-5次，为稀糊状便，无头晕、心慌，1天前腹痛、腹泻再发，伴寒战发热，体温最高39.1℃，腹泻3次，鲜红色血便1次，伴里急后重，患者无糖尿病、高血压史，无外伤手术史，吸烟30年，平均20支/天。给予一级护理，流食，抗感染、抑酸、补液治疗，结肠镜检示：结肠占位，于08-04 15:40以“结肠占位”为诊断转入我科，完善术前检查、术前肠道准备（口服肠道抑菌药、清洁灌肠）08-08上午在全麻下行直肠癌根治术、腹壁结肠造瘘术、肠粘连松解术，阑尾切除术14：00术毕返回病房，带回右锁骨下静脉置管、胃肠减压管、腹腔引流管一根、留置尿管，及镇痛泵，术后给予一级护理，禁食水，吸氧，心电监护，静脉输液、抗感染、抑酸、止血、静脉高营养等支持治疗。08-10停用镇痛泵，08-11改二级护理，停用心电监护，停吸氧，08-12开放腹壁造瘘口，08-13拔除胃肠减压管，改流食，停用静脉高营养液，08-15拔除尿管，自行排尿，08-16拔除腹腔引流管及右锁骨下静脉置管，08-21拆线，08-23间断出现腹痛、腹胀，腹部平片示：肠梗阻，给予禁食、胃肠减压、灌肠、补液对症治疗后缓解，08-27停胃肠减压，改流食，09-01患者出院。• 07-20血常规：WBC12.4*109/L，RBC4.05*1012/L，Hb125g/L，PLT474*109/L。白蛋白34.54g/L • 08-02结肠镜检示：结肠占位
• 08-05结肠镜病理示：乙状结肠粘膜慢性炎
• 08-06下腹部CT示：考虑乙状结肠与直肠交界区管壁局限性增厚，管腔狭窄，未发现远处转移
• 08-14复查血常规：WBC7.69*109/L，RBC3.22*109/L，Hb80g/L,白蛋白29.57g/L。
• 血钾：4.18mmol/L,钠138.3mmol/L,氯102mmol/L • 08-22白蛋白26.47g/L • 08-28白蛋白31.5g/L • 主要用药：头孢替胺2.0 q12h ivgtt •
甲硝唑液 100ml q12h ivgtt •
氨溴索 30mg Bid ivgtt •
静脉高营养液
ivgtt •
20%人血白蛋白 10g ivgtt(08-23至08-25)•
奥美拉唑 60mg ivgtt •
术后病检示：直肠中分化腺癌，溃疡型，癌组织侵及肠壁浆膜层，肠系膜淋巴结4枚未见癌转移。• 主要护理问题及措施： • 术前
• P1：焦虑：与担心手术及术后康复有关 • I1：①向患者解释相关疾病知识
②举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心
③寻求支持系统，嘱病人家属多陪伴并给予心理支持 • P2：营养失调：低于机体需要量
与癌肿慢性消耗，入院时腹泻、便血有关。
• I2：①饮食：指导患者摄入高蛋白、高热量、高维生素、易消化的营养丰富的少渣半流食。
②观察大便颜色、性状、量、次数。（患者入院后未再排血便，仍为黄色稀糊状便，2-3次/日）
③支持治疗：必要时，遵医嘱给予少量多次输血、清蛋白等，以纠正贫血和低蛋白血症，以增强机体抵抗力。增加对手术的耐受力。P3：知识缺乏：缺乏直肠癌疾病及手术的相关知识 I3：①患者解释直肠癌的病因及临床表现等相关知识。
②积极完善术前准备，讲解各项检查的目的、注意事项。③练习有效咳嗽及深呼吸，讲解前后的配合方法。
术后：
P1:疼痛：与手术切口有关。
I1: ①解释疼痛原因，予以心理护理。
②术后麻醉清醒，血压平稳后，协助患者取舒适半卧位，并腹带加压切口，减少切口张力，减轻疼痛。
③使用镇痛泵减轻疼痛。
④保持病房安静舒适，协助分散注意力。
⑤保持各引流管固定良好，翻身等活动时，谨防牵拉。⑥必要时遵医嘱使用镇痛剂。
P2：低效性呼吸型态：与术后卧床、切口疼痛、吸烟史有关 I2:①遵医嘱给予吸氧，心电监护，检测血氧饱和度。
②协助拍背助咳，指导有效咳痰，指导咳嗽是按压切口减轻疼痛，有利于呼吸。
③指导床上活动，病情许可时，尽早下床活动。
④遵医嘱雾化吸入，应用化痰药物。
P3：体液不足：与术后禁食、胃常减压、引流有关。I3: ①遵医嘱静脉输液
②观察血压、心率、尿量变化，监测病人面色、皮肤弹性、口干情况及引流液情况、切口敷料等。P4:有出血的危险：与手术创伤有关
I4:①观察引流液的色、质、量，观察切口敷料渗血情况。
②观察脉搏、血压及中心静脉压情况。③遵医嘱使用止血药物。
P5：感染的危险（切口肺部）与术后卧床、抵抗力下降、引流有关 I5:①观察体温变化
②遵医嘱使用抗生素，增加营养，提高抵抗力。
③保持切口敷料清洁，严格无菌操作。
④取半卧位，便于引流，减少毒素吸收。加强口腔护理及会阴护理，预防口腔感染及尿路感染。
⑤定时翻身，指导有效咳痰。⑥指导患者早期下床活动。
P6:活动无耐力：与切口疼痛、体质虚弱有关 I6:①补充病人禁食期间所需的液体和电解质 ②遵医嘱输入静脉高营养液，加强支持治疗。
③鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动防止肠粘连，拔除尿管后协助其下床活动。
④加强安全指导，防跌倒、坠床等事件发生。
P7: 营养失调：低于机体需要量：与进食、胃肠减压、摄入不足有关 I7:①禁食期间，遵医嘱静脉输入高营养药物，支持治疗。②可进食后，鼓励患者进食易消化、营养丰富的流质饮食，提供良好的进食环境。
③定期检测各项电解质、肝功能、血常规等情况，保持水电解质及酸碱平衡。
P8: 有引流失效的危险：与放置引流管有关
I8：①：妥善固定各引流管，严防搬动，起床活动时避免牵拉而脱落，保持引流管通畅，避免扭曲，折叠，受压，经常挤压，观察是否通畅，有无渗液。
②.向患者及家属做好引流管护理宣教，避免活动时意外脱管 ③.做好各引流管的标识，强化病人及家属的意识。④.教会患者意外拔管后正确的处理方法。
P9：舒适的改变：与术后疼痛、放置引流管有关
I9:①采取舒适的体位，以减少切口缝合处张力，减轻疼痛与不适。②保持有效胃肠减压，减少胃内积气积液。③遵医嘱给予镇痛药。
④为病人创造良好的休息环境，保证病人休息和睡眠。P10：皮肤完整性受损：长期卧床、禁食、切口延期愈合 I10:①指导床上活动，鼓励早期下床活动，保持皮肤清洁
②保持床单位清洁、干燥、平整 ③补充营养，加强饮食指导
④协助患者翻身、床上活动，避免拖拉等动作，避免意外脱管 ⑤观察切口渗血渗液情况，及时更换敷料，严格无菌操作 P11:知识缺乏：与患者不了解本病的相关知识有关 I11:①及时向患者介绍疾病的相关知识。
②.做好患者的心理疏导，要正确对待，良好的心态是治疗成功的第一步。
③及时巡视病房，了解患者心理状况及对疾病的认识 ④加强术后健康指导，包括用药、活动、饮食、治疗原则等。P12:自我形象紊乱：与腹壁造瘘有关
I12：① 与病人沟通，了解病人思想顾虑，关心体贴病人，帮助其树立信心，重新开始正常生活。
②加强造瘘口护理，防止造口狭窄、肠粘膜溃疡等并发症。肠蠕动恢复后开放造瘘口，并扩肛，每日一次，一周后2-3天一次，至排便正常。清理粪便是注意用软纸轻轻擦拭，不可用力，防止肠粘膜血管破裂出血，溃疡形成。
③加强宣教，教会病人正确使用造瘘袋。
P13:潜在并发症：切口感染、吻合口瘘、造口并发症、肠粘连等 I13:①观察腹部切口敷料渗出情况，遵医嘱抗感染治疗。
②注意勤观察腹腔引流管引流情况，及有无腹痛、腹膜炎等症状，一旦发现，痢疾通知医生处理。
③术后7-10天忌灌肠，以免刺激手术切口和影响吻合口愈合，④术后早期，协助床上翻身、活动四肢，2-3天病情许可，可下床活动，促进肠蠕动，减轻腹胀，防止肠粘连。⑤观察患者排便情况，若进食三天后患者仍未排便，可适当调整饮食结构，增加膳食纤维，多饮水。术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，故应定时扩张造口，防止造口狭窄等并发症发生。
朱
一、手术治疗
1、根治性手术（1）经腹会阴联合切除（miles手术）（2）经腹低位切除和腹膜外一期吻合术，也称直肠癌前侧切除术（dixon手术）（3）保留肛括约肌的直肠癌切除术（4）Hartmann手术
2姑息性手术：如癌肿局部侵润严重或转移广泛而无法根治时，为了解除梗阻和减少病人痛苦，可行姑息性切除，将有癌肿的肠断作有限的切除，缝闭直肠远切端，并取乙状结肠作造口。如不可能，则仅作乙状结肠术，尤在已伴有肠梗阻的患者。
二、化学治疗
除部分早期患者外，晚期和手术切除后的患者均需接受化疗。
三、放射治疗
1术前放疗可控制原发病灶，控制淋巴结转移，提高切除率和减少局部复发。
2术后放疗适应于病理检查证实有淋巴结转移，癌肿已明显侵润至肠壁外，盆腔内残留无法切除的病灶。
四、中药治疗、靶向治疗。
直肠癌患者护理查房
参加人员：外一科全体
护士长：大家好，由于这段时间直肠癌的病人较多，我们今天一起来学习一下直肠癌病人的护理措施。直肠癌是从直肠乙状结肠交界处至齿状线之间的癌肿，是消化系统常见的恶性肿瘤，发病率高，在我国占全身癌肿的第三位。发病年龄多在40岁以上，但近年来有年轻化趋势。男女比例为2-3：1。直肠癌以中下段多见。占70-80%，多能通过直肠指诊发现。早起治疗愈后较佳。下面由责任护士***进行一下病例介绍。
***：
患者、***、男性、72岁，主因间断性脓血便2个月于3月11号9:02分入院，入院时测T：36.7 P：70次/分 BP：140/80mmhg R:18次/分，测血糖10.42mmol/L，由于血糖高所以对病人给予胰岛素皮下注射等治疗，血糖正常后于3月21号17：00进行直肠癌根治术。现术后第4天病人现禁食水、保留导尿、抗炎补液等对症治疗。
护士长：请**说一下直肠癌的病因。
田华： 直肠癌的病因尚不清楚，但可能与下列因素有关：
1、饮食因素
高蛋白、高脂肪、低纤维素饮食与直肠癌的发病有密切关系。
2、直肠腺瘤癌变
腺瘤可分成管状腺瘤、绒毛状腺瘤及混合性腺瘤三类。其中绒毛状腺瘤癌变率高。家族性多发性腺瘤也被视为癌前期病变，若不治疗其恶变率几乎达到百分之百。
3、直肠慢性炎症刺激
溃疡性结肠炎和克隆病等由于肠黏膜破坏，溃疡修复增生，肉芽组织形成过程中发生癌变。血吸虫病虫卵在直肠黏膜沉积，引起血吸虫性肠炎，其发生癌变也高于正常人。
4、其它
如遗传因素、既往大肠癌、乳癌病史等。
护士长：请***说一下直肠癌病人的分型及分期 ***：
分型：
（一）大体分型可分为三类：
1、肿块型又称菜花型预后较差。
2、溃疡型 多见，占50%以上，转移较早。3浸润型 少见，转移早愈后差
（二）组织学分型：以腺癌最多见占75-85%，粘液腺癌次之占10-20%愈后较腺癌差。其它还有未分化癌、鳞状细胞癌，未分化癌预后最差。
（三）转移途径主要有四种：
1、淋巴转移 这是直肠癌的主要转移途径。
2、直接浸润 直接浸润周围脏器。
3、血行转移 癌栓通过门静脉进入肝脏，其次还可以转移至肺、骨、肾等处。
4、种植转移 癌细胞可脱落直接在腹膜种植，较少见。
根据Dukes分期原则将其分为四期 ：
A期：癌肿限于直肠壁内。
B期：癌穿透肠壁浆膜或侵犯临近组织，尚能整块切除。
C期：C1期癌肿邻近肠旁淋巴结转移；
C2期供应血管根部和系膜切缘附近淋巴结转移，尚能根治。
D期：伴有远处淋巴结转移或肝、肺、骨、脑等处转移。
护士长：请***说一下直肠癌的临床表现及诊断直肠癌的辅助检查
***：
（一）临床表现
直肠癌早期可无症状，随着癌肿的逐渐增大，可产生一系列症状。
1、直肠刺激症状 ：可出现便意频繁、腹泻、里急后重、排便不尽、便后肛门下坠感等刺激
症状。
2、癌肿破溃感染症状： 只是直肠癌最早期的症状
3、肠壁狭窄症状：可出现肠梗阻症状如大便变形变细、阵发性腹痛等
4、其它 ： 直肠癌晚期浸润其它器官及组织时，可引起相应的症状。
（二）辅助检查
1、直肠指诊
2、大便潜血实验
3、内窥镜检查
4、钡餐剂检查
田建平：由于该病人直肠指诊是肿瘤距肛缘约5厘米所以适用“经腹会阴联合切除术”该术式适用于肿瘤据肛缘7cm以下直肠癌。该方法切除范围大，彻底，治愈率高，但手术损伤大，同时做人工肛门，术后病人终身要用肛门袋，一些病人难以接受。术后化疗以5-氟脲嘧啶为主。
护士长：现在请刘培说一下直肠癌病人的主要护理诊断与预期目标
**：
1、焦虑、恐惧或预感性悲哀：与担心可能或已存在的癌症诊断以及担心手术和可能需要作结肠造瘘有关。
预期目标：病人能够心态平稳，面对疾病和现实，积极接受治疗和护理
2、自我形象紊乱：与低位直肠癌，需做结肠造瘘，术后终身佩戴肛袋有关。
预期目标：了解直肠癌相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。
3、社交障碍：与害怕家属和亲朋对对结肠造瘘产生负向反应有关。
预期目标：家属能够理解病人所患疾病，并能积极与医护人员合作，帮助病人适应病后生活。
4、知识缺乏：对肠道恶性肿瘤的早起症状及诊断性检查认识不足，对肠道手术术
前准备缺乏了解，缺乏结肠造瘘术后自我护理知识。
预期目标：了解相关保健知识，并能依从医护指导改变不健康的生活方式。
5、营养失调：低于机体需要量，与恶性肿瘤高代谢率有关 预期目标：营养状况
改善，能够耐受治疗
6、有感染的危险：与Miles术后需要长期留置尿管有关。
预期目标：留置尿管期间未发生泌尿系感染。
护士长：请***说一下直肠癌病人术前的护理措施
1、术前护理
（1）心理护理：
A鼓励患者诉说自己的感受，暴露自己的心理，我们要耐心倾听其因疾病所致的恐惧和顾虑。
B、根据患者的心理承受能力，与家属协商寻求合适时机帮助患者尽快面对疾病，介绍疾病的相关知识及治疗进展，介绍手术的必要性，使其树立战胜疾病的信心，能积极配合治疗和护理。
C、做结肠造口（人工肛门）时医护人员应耐心解释结肠造口的必要性，使患者认识到自己不是一个废人，而是一个基本上能正常工作及娱乐的正常人。
（2）营养支持
A、鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。
B、与家属交代饮食的重要性，取得合作；注意饮食卫生，防止肠道感染。
C、必要时，根据医嘱给予肠内营养或肠外营养，并做好宣教。
（3）肠道准备
A、传统的肠道准备：
a、术前三天进少渣半流质饮食，术前两天进流质饮食。
b、术前三天，番泻叶6g泡茶饮用或术前两天口服硫酸镁或蓖麻油，每日上午一次。术前两天晚用肥皂水灌肠一次，手术前一天清洁灌肠。c、口服抗生素，抑制肠道细菌。
d、因控制饮食及服用肠道抗生素，使维生素K的合成和吸收减少，需补充维生素K。
B、全肠道灌洗法：于手术前12-24小时开始口服37度左右等渗平衡电解质溶液，引起容量性腹泻，以达到清洁肠道的目的，一般灌洗全程需3-4小时，液量不少于6000毫升，年老体弱、心功能障碍、肾功能障碍和肠梗阻者，不宜选用。
C、甘露醇口服肠道准备法：术前一天禁食、静脉补液，16：00时口服20﹪的甘露醇250毫升（加等量热水），半小时内饮水2000毫升，达到清洁肠道的效果。但因甘露醇在肠道内被细菌酵解，如在术中使用电刀可产生易引起爆炸的气体，应予以注意；老年体弱者、心、肾功能障碍者禁用。
（4）协助患者做好各种检查及手术前常规检查，做好健康教育。
护士长：该病人现为术后第4天，大家现讨论一下对该病人的护理措施
李双杰：
A、严密观察生命体征变化，根据病情每1-2小时监测一次，或根据医嘱给予心电监护，病情平稳后延长间隔时间
B、由于此病人血糖高，不利于切口的愈合所以我们要随时监测血糖，异常时及时通知值班医师处理
C、我们要及时观察腹部及伤口情况有无渗血、渗液，有异常及时处理
D、鼓励病人适当活动，预防褥疮等并发症
E、该病人有一腹腔引流管，要保持引流管通畅，防止受压、扭曲，观察颜色、性质、量并随时记录。
F、由于病人年纪较大且手术创伤较大，所以我们要保证其充足的营养并注意液体的滴速
G、肠造口虽是救命措施，但由于对患者身体外形和自尊方面的刺激，患者都不能接受，我们要安慰和鼓励，并做好解释工作逐步教会患者造瘘口的护理方法，并详细说明自我照顾的注意事项。
造瘘口开放前护理：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造瘘口，防止感染。
保护腹壁切口：结肠造口一般于术后2-3天开放，开放时取左侧位，用防水敷料将切口与造口隔开，防止感染。
正确使用人工肛门袋： 预防造口并发症 ：
排除物情况：术后造口排除粘液及少量气体，当进流食后，排泄物稀薄，排泄次数多，但随着食物逐渐趋于正常，排泄物将会转变为固体状，次数相对减少。观察粘膜皮肤缝合线有无分开化脓及对缝线的变态反应等
造口患者不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶，少食产气食物。避免一次进食过多。定时进食、多饮水。
护士长：请***说一下对直肠癌病人的健康教育
1、活动与休息：适当活动不要过度疲劳，保持良好体质，利于术后恢复。术后避免 过度活动，以免腹压增加而引起肠造口粘膜的脱出
2、饮食与营养：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化的少渣饮食。
3、肠造口自我护理方法及注意事项
（1）结肠造口者学会造口的护理及人工肛门袋的使用。
（2）日常生活的注意事项：详见肠造口的护理。
4、环境与健康：建议患者戒烟，讲述吸烟对自己和他人的危害，保持环境空气清新。
护士长总结：
大家回答的很好，希望大家在业余时间多多努力提高自己的业务水平，为病人提供更优质的护理。
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直肠癌的护理查房
直肠癌的手术方式
腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术)适用于肛管癌、直肠下段癌(癌灶下缘距肛门缘
7cm以内者)，或病人合并肛门失禁、出口梗阻性便秘等。切除范围包括乙状结肠远端、全
部直肠、肠系膜下动脉及其区域淋巴结、全直肠系膜、肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪、肛管及
肛周约3～5cm的皮肤、皮下组织及全部肛门括约肌，于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口
(人工肛门)。现在有专门的人工肛门袋，护理方便，不影响社交和工作。经腹直肠癌切除术(Dixon手术)：是目前应用最多的直肠癌根治术。近年研究发现，直
肠癌向下浸润极少超过2cm，故要求下切缘距肿瘤下缘3cm即可。直肠吻合器的广泛应用，距肛缘6的直肠癌切除后多能成功地进行超低位吻合，扩大了直肠癌保肛切术的适应证，提 高了保肛率。
经腹直肠癌切除、近端造口(人工肛门)、远端封闭手术(Hartmann手术)：适用于因全
身一般情况很差、年老体弱，不能耐受Miles手术或直肠癌急性梗阻、肛门失禁等不宜行
Dixon手术的直肠癌病人。
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 随着腹腔镜技术的提高和器械的改进，腹腔镜直肠癌切除术也在不断发展，根治效果不
亚于传统的开腹手术，这种微创手术还具有创伤小、住院时间短、术后恢复快、腹壁疤痕小 等优点 病理
3、浸润型：浸润生长为本型的特点，临床上可分成2种亚型，即浸润溃疡型和弥漫
浸润型。前者肿瘤向肠壁深层浸润，与周围分界不清;后者主要在肠壁内浸润生长，有明显的纤维组织反应，易引起肠管环状狭窄。本型恶性程度较高，较早出现淋巴结
转移，预后较差。生理
直肠上端与乙状结肠相连、下接肛管，长12—15厘米。直肠上端的肠腔与结肠相似，其下
端扩大成直肠壶腹，是粪便排出前的暂存部位，最下端变细接肛管。直肠壁有丰富的直肠感
受器，当粪便进入直肠后，牵张直肠壁和刺激直肠壁感受器，使排便冲动经盆神经和腹下神
经传入脊髓腰骶段的初级排便中枢，同时上传到皮质引起便意。若大脑经常抑制便意，使直
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 肠对粪便的压力刺激逐渐失去敏感性，肠内容物在肠腔内停留时间长，使致癌物质对肠粘膜 的接触和刺激时间延长，同时肠内容物中致癌物质的浓度增高，加强了致癌作用。直肠癌早期仅限于粘膜层，长无明显症状，仅有少量便血及大便习惯改变，患者常不介意，癌肿发展后，中心部分破溃，继发感染，会出现大便次数增多，里急后重，便不尽感，出现
大便带血或脓血便。病情介绍
2013年07月06日09时41分
患者杨赐仁，男，65岁,因“解血便两月余”由门诊拟“直肠占位”于今日收住入院。患者两月前出现大便带血，淡红色，量不多，3-4次/1天，排便2013前有肛门坠胀感，排
便时肛门疼痛，无腹痛，无大便不成形，无粘液便，无里急后重，无头晕、头痛，无晕厥史，食欲佳，无乏力，消瘦明显，双下肢无浮肿.当时未重视，近日自觉症状渐加重，遂来我院
求治，今日为进一步诊治，门诊拟“直肠占位”收住入院。发病来，无晕厥、明显消瘦，无发
热。腹痛不明显。刻下：患者无腹痛腹胀，无头晕头痛，无心慌胸闷，无发热，无恶心呕吐，无肛门疼痛，饮食一般，小便次数正常，大便次数3-4次/天，自觉消瘦，无乏力。既往有
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 痔疮病史，否认高血压病，糖尿病，冠心病病史，否认食物及药物过敏史，否认手术，外伤、输血史。入院时： T 36.5℃，P 68次/分，R 18次/分，BP 125/68mmHg 辅助检查：ECG：窦性心动过缓 阿托品实验阴性 2013-07-06 1P ：焦虑：与便血及对疾病的知识缺乏，环境陌生有关
1I：
1、入院时热情的接待患者，向患者及家属讲解病区的环境、管床医生及护士
2、多关心病人，向耐心的解答病人所提出的问题，消除陌生感。
3、向病人解释病情，安慰病人，举例此类手术的成功案例，使患者消除紧张心 理，树立战胜疾病的信心。
4多巡视患者，与患者沟通，尽快消除陌生感。5.告诉患者做好肛门护理，保持肛门清洁干燥。
2P：知识缺乏：缺乏有关知识 与年龄及对疾病的认识不足有关
2I：
1、嘱患者进食高蛋白、高热量、高维生素且易消化的清淡食物，少量多餐。
2、指导患者学会有效咳嗽咳痰、深呼吸给予雾化吸入2次/日
3、教会患者在床上大、小便的方法并指导其练习。
4、做好肠道准备，给予石蜡油10毫升3次/日口服。
5、注意保暖，防止受凉，引起咳嗽。
6、注意休息，保证充足睡眠。
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7、测血压3次/日，确保血压在正常范围内。2013-07-08 1O：患者每日睡眠在六小时左右，适应环境，熟悉管床医生及护士 2O：
1、患者每日进食清淡食物，食欲好，体重未减轻。
2、患者熟知深呼吸、咳嗽咳痰及床上大小便的方法。3P：相关知识缺乏：对手术及麻醉知识不了解有关 3I：
1、给予备皮、皮试、备血、术前准备
2、通知当日22点后禁食、禁水
3、次日置胃管、尿管
4、向患者介绍手术医生、手术方式、手术过程、麻醉方式
5.告诉患者可能需作永久性人工肛门，可能会带来生活上不便和精神上的负担，讲明手术的必要性，关心病人，使其能以最佳心理状态接受手术治疗。
6、嘱其保证睡眠，次日晨起后更换手术服 2013-07-09 3O：患者了解手术过程，能够积极配合手术
2013年7月9日：13:15患者在全麻下行经腹会阴联合直肠癌切除术，于17:30手术
结束，术后转ICU治疗。于7月10日15:30返回病房，由ICU带出左右盆底引流管
各一根，左盆底引流出淡红色液体10 毫升，右盆底引流出淡红色液体 20 毫升，胃
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 肠减压管一根，胃肠减压出黄褐色液体50 毫升，均接负压引流球引流中，尿管一根
接引流袋引流中，肛门袋内大约有200毫升的褐色混悬液，测血压112/77mmHg，SPO2 99%，P 82次/分，医嘱予以一级护理，禁食，吸氧，TDP理疗每日2次，记录24小
时出入量，连续3日出入量均为正常范围，由于患者术中出现应急性溃疡，血色素较
低，转入第一天予红悬2个单位静脉输入，（患者血型为Ａ型，ＲＨ阳性），转入第
二天查得患者血色素为84g/L，予红悬两个单位，血浆３４０毫升静脉输入，转入第
三天查得血色素为 70g/L，予红悬２个单位静脉输入，查得血色素为 85g/L。转入
后第二天患者矢气已通，第四天肛门袋内出现粪便和褐色浑悬液,遵医嘱改流质饮食，患者进食萝卜汤，米汤和水各约20毫升，未诉腹痛腹胀。转入第十一天右盆底引流
管自行脱落，第十四天左盆底引流管拔出，有于会阴切口渗出液多，于转入第十七天
接臀部引流管一根。2013-07-10 4P：有出血的可能
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 4I：
1、严密监测生命体征，给予输血。
2、注意引流液的颜色、性状及量，若短时间内有大量出血或每小时引流超200ml，提示有活动性出血，及时告知医生
3、密切观察切口敷料的清洁干燥情况
4、密切观察肛门袋内有无渗血。
5P：疼痛，与手术创伤及麻醉药物消失有关
5I：
1、指导病人采取半体位，避免局部受压加重疼痛
2、多关心病人，与其家属共同转移其注意力
3、使用镇痛泵，减轻患者疼痛
6P：舒适的改变：与术后活动受限及留置引流管有关 6I:
1、协助患者床上活动，帮助其取舒适卧位
2、协助其料理个人卫生，更换清洁被服，保证床单的清洁干燥 7P：有引流管脱落的危险
7I：
1、妥善固定引流管，防止滑脱
2、嘱病人翻身活动时注意保护引流管，避免扭曲、折叠、滑脱
3、注意观察引流管，做好班班交接 8P：有便秘的危险
8I：1.告诉患者多吃蔬菜水果。2.遵医嘱予麻仁丸口服。
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 8O：患者肛门袋内出现粪便和褐色混悬液。9P：潜在并发症 泌尿系感染，肠粘连，切口感染
9I：
1、保持尿道口的清洁，每日清洁会阴部，保持尿管通畅，观察尿液性质，每3 日更换尿管一次，拔管前试行夹管。
2.保持造瘘口周围皮肤清洁干燥，可涂用氧化锌软膏。
2术后早期下床活动，鼓励患者在床上多翻身及活动四肢。予以TDP理疗2次/ 日
3、注意敷料的清洁干燥，若有血染及时更换，观察局部有无红肿热痛，及时通 知医生。遵医嘱使用抗生素及消炎药物预防感染。
4.教会病人和家属更换肛门袋，保持人工肛门清洁干燥，当造口袋的三分之一容 量被排泄物充满时，应及时更换。2013-07-14 4O：患者感觉疼痛轻微
5O：患者感觉舒适，自主翻身活动 6O:敷料干燥，引流正常，未发生大出血 2013-07-15 8O：术后并发症：切口感染 与腹部伤口与留置导尿有关 2013-07-20 7O：患者右盆底引流管自行脱落
用心打造免费、绿色、专业、海量的教育文库网站 www.wenku1.net 本文档来源于第一文库网：https://www.wenku1.net/news/EFF7F758380484FD.html 通知医生，给予心理护理，密切观察敷料有无渗出液，若有异常，及时通知管床医生。2013-07-23 患者左盆底引流管拔除
观察引流管入口处伤口情况，注意有无红肿、压痛等感染情况，保持敷料干燥，清洁，如敷料湿透，及时更换。2013-07-26 医嘱予留置引流管，妥善固定，嘱其活动时注意 9P:知识缺乏
9I:
1、向患者讲解术后的饮食，宜营养、清淡、易消化，少量多餐避免油腻、辛辣、刺激食物，多食新鲜蔬菜、水果、豆制品、蛋、鱼类等，吃饭时注意细嚼慢咽
2、注意大便情况 2013-07-27 9O:患者了解术后饮食情况，会观察大便的方法 10P焦虑：与担心手术后身体的预后情况有关
10I：
1、行心理护理，介绍相同或类似的病例，消除患者紧张情绪
2、告知病人，这需要长时间与疾病斗争，并讲解有关的知识
3、密切观察患者的身体变化，及时为患者解决和解释，所出现的问题 出院指导
1.伤口护理：拆线1周后，伤口无红肿和液体渗出即可洗澡，洗澡应以沐浴为佳，注
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2.饮食护理：饮食要有规律，注意饮食卫生，不吃生、冷、坚硬、油炸食品，防止消
化不良和腹泻；不抽烟喝酒，保持心情愉快。
3.对有刺激或带骨头的食物，进食要将骨头和次剔净，粗纤维的食物（瘦肉、芹菜、韭菜等）进食时要将纤维切断或嚼碎。
4.保持造口袋清洁干燥，定时更换。注意观察大便的性状，颜色和量，若有异常，及
时到医院复查。
5.适当运动，增强机体抵抗力。6.出院后如有不适，请及时就诊。
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护理查房
患者情况：王新亚 男 4岁 汉族
主因：“发现皮疹2天，伴发热一天” 门诊以“1．重症多形性红斑；2．口腔溃疡”收住我科。现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现全身皮疹，起初表现为四肢少量丘疹及红斑，色鲜红、中央有水泡，并伴有轻微瘙痒。未服用任何药物，就诊于永登县医院，给予口服药及输液治疗后（具体药物不详），于入院前一天患儿皮疹增多，伴发热，最高体温40℃，大片斑丘疹满布四肢、背部、及面部，融合成蚕豆大小，高出皮肤表面，色暗红，皮肤破损有脓疱形成，口唇破溃，口腔黏膜糜烂并形成溃疡，于2011年8月21日来我院治疗。
既往史：按时预防接种，无过敏史，无传染病，父母身体健康，家庭成员无类似病史。相关检查: 1 血常规：WBC 10.9×109 /L，N 84%，CRP 124mg/L。2 血培养：无细菌生长。3 过敏原检测：总IgE阳性。胸部x线：两肺下野纹理模糊，双肺支气管感染。
相关专业知识
多形性红斑又名多形渗出性红斑，是一种以靶形或虹膜状红斑为典型皮损的急性炎症性皮肤病，起病较急，临床特点为皮肤出现红色或暗红色皮疹，高出皮肤表面，压之不褪色，皮疹呈对称性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，面颈部及口腔、眼等粘膜也可被累及。
Ⅰ病因
多形性红斑的病因迄今尚未明确，病因学说较多。
一、药物过敏反应
主要指对具有过敏体质者而言，如抗生素、磺胺类、巴比妥类、保泰松、退热药、代兰丁或卡马西平等。患者使用这些药物后，容易引起变态反应。
二、免疫因素
曾有研究报告指出免疫因素也是导致多形性红斑发病的一种可能的因素。
三、病毒感染
科学家用单纯疱疹病毒疫苗0.01ml作皮下注射，诱发了多形渗出性红斑的发生。除单纯疱疹病毒外，柯萨奇病毒、麻疹病毒、埃可病毒、脊髓灰白质炎病毒等都可作为抗原而诱发本病的发生，故多形渗出性红斑被公认为是一种变态反应。
四、细菌感染
主要是化脓性球菌感染，包括溶血性链球菌、葡萄球菌、布鲁氏杆菌、白喉杆菌、类丹毒杆菌等，它们作为抗原而致病。
五、支原体感染
Lyell从多形渗出性红斑患者的水疱中分离出肺炎支原体、从多形渗出性红斑患者的口咽部分离出肺炎支原体、口腔支原体和人类支原体。关于支原体的致病作用，目前认为可从两个方面解释：一方面是支原体膜及其代谢产物直接粘附于呼吸道而致病；另一方面是变态反应。
六、其它因素
如患者精神紧张、过度疲劳、食物过敏、病灶感染、乃致遭受寒冷等皆可诱发本病
Ⅱ多形性红斑临床表现
年龄 青少年 季节 春秋季节好发
皮损 红斑斑丘疹丘疹水疱大疱紫癜风团等多形性改变
多形性红斑分型
轻型
丘疹—红斑型
发病轻，全身症状不重
好发手背，足背，四肢伸侧，口腔
皮损为红斑，虹膜样损害，初起为红斑，1—2日后，中心色暗，并发水疱，血疱，边缘呈鲜红色环。皮损痊愈后有一过性色素沉着
水疱—大疱型
由红斑—丘疹型发展来，有全身症状 黏膜，皮肤均可累及
皮损常发展为浆液性水疱，大疱，周围有暗红色晕
重症型
发病急骤，全身症状重。
常有较严重的黏膜，皮肤和皮肤黏膜交界处或内脏的损害。
皮损为水肿性鲜红或暗红色虹膜样红斑或淤斑，常迅速扩大，相互融合，其上出现水疱，大疱或血疱。
可伴发支气管肺炎、消化道出血、脑水肿和肝、肾损害而死亡。常见于儿童,死亡率5%～15%。
（1）药疹
多形红斑型药疹表现可与多形红斑相似，但有明确服药史，无季节性和一定的好发部位。
(2）中毒性表皮坏死松解(Lyell病)应与重症多形红斑相鉴别。本病发病急剧，经过迅速，皮疹初始于面、颈及胸部，迅速波及全身，皮损呈二度烫伤样大片松解坏死，皮肤呈暗自红色，而多形性红斑的皮疹呈对称性分布于手足背部、前臂及小腿等部位，皮疹呈红色或暗红色。
Ⅲ多形红斑的治疗
（1）给予有效抗生素防治感染。（Ns100ml+头孢曲松1g ivgtt q12h）
（2）糖皮质激素治疗可抑制免疫反应，缓解变态反应对人体的损害。大剂量的甲强龙冲击治疗，对多形红斑早期治疗非常有效。遵医嘱给予5%50ml+甲泼尼龙琥珀酸钠40mg ivgtt qd，疗程5天。（3）静脉用人免疫丙种球蛋白支持治疗。遵医嘱给予人免疫球蛋白7.5g ivgtt qd，连用5天。
Ⅳ护理评估
通过系统地观察、与患儿家属交谈询问患儿病史资料、护理查体、查阅病历等评估方法，收集资料如下：
患儿神志清，精神反应一般，发热，T 38.8℃，口唇破溃，血痂形成，患儿口腔黏膜糜烂并形成溃疡面部、四肢、腹部及背部满布大片斑丘疹及红斑，高出皮肤表面，色暗红，压之不褪色，颈部及前胸皮肤可见大小不等疱疹，疱疹液浑浊，部分疱疹破溃，家属代诉自发病以来患儿烦躁，口腔疼痛明显，食欲下降。
Ⅴ护理诊断
（1）皮肤完整性受损：与皮疹及免疫有关（2）体温过高：与皮疹有关（3）舒适的改变：与疼痛有关
（4）营养失调、低于机体需要量：与食欲下降、高热消耗增多有关（5）知识缺乏：与患儿年幼及家长缺乏疾病知识有关（6）有感染的危险：与皮肤及局部组织破损有关
（7）潜在并发症：包括消化道出血、脑水肿和肝、肾损害等
Ⅵ护理计划
（1）患儿住院期间无继发的皮肤感染，无新的皮肤破损出现。（2）三到五天内患儿体温逐渐恢复正常。
（3）家属能识别某些引起或加重疼痛的因素，并能主动避免。家属能运用非药物性的方法减轻疼痛。
（4）患儿食欲增加，营养状况改善，住院期间体重无明显变化。
（5）患儿及家属能接受各种诊治，冷静地配合医护人员选择有利健康的治疗方案。
(6)住院期间患儿无并发症发生。
Ⅶ护理措施
1.心理护理
本病因皮肤黏膜的糜烂和渗出引发患儿疼痛以及进食、视物等障碍，患儿表现烦躁、哭闹、不配合治疗，家长有各种担心和不良情绪，因此心理护理十分重要。护士要注意加强患儿的病情观察，如休温波动、红斑的消褪及患儿出入量等情况，在患儿的生活护理方面护士要和家属主动配合，利用健康教育手段向患儿及家长讲解疾病知识，帮助他们树立信心，使其能积极配合治疗，从而促进疾病的康复。2．皮肤护理 剪短指甲并保持清洁，防止患儿因瘙痒抓破皮肤，翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；保持床单元干燥、清洁、松软、平整、无皱褶，避免摩擦皮肤；每日清洁皮肤后，遵医嘱涂抹炉甘石洗剂止痒消炎。如有较大水疱，可在局部消毒后，用无菌注射器抽吸，防止擦破引起继发感染。要及时清理患处脱落的皮屑，脱皮处皮肤干燥、疼痛，涂紫草油或石蜡油保护。密切观察皮疹的进展情况、分布及性质，以便及时处理。一般情况下，经治疗后多数患儿于3～5 d 结痂，逐渐脱落长出新皮肤。3．口腔护理
患儿口腔黏膜糜烂并形成溃疡，疱疹及破溃处喷以口腔炎喷雾剂，促进愈合。每天按时做口腔护理，遵医嘱给予制霉菌素、3%的碳酸氢钠交替涂抹口腔，防止真菌感染。要指导患儿多喝温开水，也可达到冲洗，促进口腔愈合的日的。口唇可涂抹抗生素软膏，如金霉素或红霉素软膏等，或温生理盐水进行湿敷，还有助于助消炎、减少渗出。4．眼部护理
该患儿在入院第四天即8月25日出现双眼较多脓性分泌物，熟睡时双眼不能完全闭合，球结膜睑结膜充血，请眼科医师会诊，遵医嘱给予眼部护理，按时涂红霉素眼药膏，并鼓励患儿转动眼球，至出院时患儿未发生眼睑粘连及其他并发症。5．发热的护理
遵医嘱准确应用抗生素。每2小时测一次体温，体温超过37.5℃每半小时测一次体温，同时给予物理降温，鼓励患儿多饮水，出汗较多时及时更换衣物，保持皮肤干燥。不建议使用口服或注射药物降温的方法，防止因药物过敏，加重皮疹，另外也不应该使用酒精擦浴的方法降温，应尽量减少皮肤刺激。患儿在住院期间体温超过37.5℃多达13次，最高体温39.9℃，除入院第一天给予一次布洛芬混悬液口服降温外，一般都采用冰袋冷敷等物理降温的方法。6．生活护理
患儿体质虚弱，新陈代谢快，消耗大而进食少，应卧床体息减少活动，防止皮肤损伤。在退热过程中往往大量出汗，应及时擦汗并更衣以防感冒。患儿口腔溃烂严重疼痛不能进食时，可用1%普鲁卡因溶液含漱3～5min以止痛或给予鼻饲管置管，以保证充足的营养和热量，促进皮肤修复。7．病房管理
护理人员正确执行医嘱，严格无菌操作，控制探视人员并且告知家属不能频繁更换陪员，尤其在使用大剂量的激素时更要严格控制。我们要协助医生做好疾病的诊疗护理工作，防止差错事故发生。防治院内感染。8．做好消毒隔离工作
保持病室整洁，空气清新，每日通风换气2次，也可用空气消毒机定时进行空气消毒。对患儿采取保护性隔离，单独病室，不与其他病种的患儿同住一室，预防交叉感染；对接触患儿的衣物应每日清洗，家长接触患儿前后须用肥皂洗手，必要时用洛本清手消毒，以免发生皮肤感染。
9．应用特殊药物的护理
大剂量的甲强龙冲击治疗，对多形红斑早期治疗非常有效，但易引起心律失常、血糖升高、高血压、消化道溃疡等不良反应。因此使用中应监测心率、血压、血糖、电解质及观察消化道有无出血。还有静丙，我们都知道，静丙是由健康人血液提取的纯生物制品，输注时应先慢后快，输注过程中需严密观察有无发热、寒战、防止输液时过敏，加重皮肤损伤。10．健康教育
保持患儿皮肤清洁，用温水清洗皮疹部位，不能用碱性肥皂，动作要轻柔，防止擦破皮疹。患儿衣着应宽松、柔软，选用棉质布料，尽量减少皮肤刺激，在饮食方面要鼓励患儿进食，给予高热量、富营养、易消化的流质或半流质饮食，禁食刺激性食物以免刺激口腔黏膜，禁用鱼、虾、牛奶等易过敏的食物，防止发生再过敏而诱发皮疹。
11．加强监护，对患儿病情进行24小时不间断的、连续的评估，发现问题及时解决，防止并发症。
Ⅷ效果评价
患儿住院15天，体温恢复正常，受损的皮肤及组织逐渐恢复，与周围皮肤无明显差别，无并发皮肤感染，未发生院内感染，重症多形性红斑、口腔溃疡治愈，护理措施有效。患儿家属充分了解了该病，在住院期间主动配合治疗护理，患儿于2011年9月5日痊愈出院。
2011年护理查房
查房病例：重症多形性渗出型红斑 查房科室：小儿重症科
查房时间：2011年9月26日 地点：儿童医院示教室
主查人：石
燕 组织者：裴炜娜
参加人员：除值班人员外本科护士
轮转护士10人 护生10人
患者情况：王新亚 男 4岁 汉族
主因：“发现皮疹2天，伴发热一天” 门诊以“1．多形性红斑；2．口腔溃疡”收住我科。
现病史：患儿于入院前2天无明显诱因出现全身皮疹，起初表现为四肢少量丘疹及红斑，色鲜红、中央有水泡，并伴有轻微瘙痒。未服用任何药物，就诊于永登县医院，给予口服药及输液治疗后（具体药物不详），于入院前一天患儿皮疹增多，伴发热，最高40℃，大片斑丘疹满布四肢、背部、及面部，融合成蚕豆大小，高出皮肤表面，色暗红，皮肤破损有脓疱形成，口唇破溃，口腔黏膜糜烂并形成溃疡，于2011年8月21日来我院治疗。
既往史：按时预防接种，无过敏史，无传染病，父母身体健康，家庭成员无类似病史。相关检查
一．多形性红斑的定义
二、多形性红斑的病因
三、多形性红斑的分型
四、多形红斑的治疗
五、多形红斑的护理 1护理评估 2护理诊断 3护理计划 4护理措施 5效果评价
一、诱发因素
在基础性心脏病的基础上，一些因素可诱发心力衰竭的发生。常见的心力衰竭诱因如下：（1）感染
如呼吸道感染，风湿活动等。
（2）严重心律失常
特别是快速性心律失常如心房颤动，阵发性心动过速等。
（3）心脏负荷加大
妊娠、分娩、过多过快的输液、过多摄入钠盐等导致心脏负荷增加。（4）药物作用
如洋地黄中毒或不恰当的停用洋地黄。（5）不当活动及情绪
过度的体力活动和情绪激动。（6）其他疾病
如肺栓塞、贫血、乳头肌功能不全等
二、临床表现
左心衰竭—-肺淤血的表现
（一）呼吸困难 是左心衰竭的最早和最常见的症状。
1、劳力性呼吸困难
2、阵发性夜间呼吸困难
3、端坐呼吸
（二）咳嗽和咯血
（三）低排血量症状 疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。
（四）体征 除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。右心衰竭—-体循环瘀血
（一）症状
食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。
（二）体征
1、颈静脉充盈或怒张
2、肝脏肿大和压痛
3、水肿
4、心脏体征
心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第3~4肋间舒张期奔马律。
辅助检查
心电图 心脏彩超 胸片/胸部CT 实验室检查：心肌酶、肌钙蛋白、肝功、肾功、离子、BNP、凝血常规、血常规、大小便常规
三、药物治疗
强心剂：洋地黄类（地高辛）和非洋地黄类：
利尿剂：保钾利尿剂（螺内酯）、排钾利尿剂（速尿、双克）β受体阻滞剂：倍他乐克
血管扩张剂：欣康
肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
血管紧张素受体拮抗剂（ARB）
醛固酮拮抗剂
四、护理诊断
气体交换受损（impaired gas exchange）
与左心衰竭致肺淤血有关
有皮肤受损的危险
与强迫体位有关
体液过多（fluid volume excess）
与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关
活动无耐力（activity intolerance）
与心排血量下降有关 焦虑
与窒息感有关
潜在并发症：洋地黄中毒、血栓栓塞
五、护理措施
1.一般护理
（1）保证患者充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神**等不良后果。
（2）饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。
（3）保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练**排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。
（4）吸氧：一般流量为2～4L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，随时评估呼吸困难改善的程度。
（5）加强皮肤口腔护理：长期卧床患者应勤翻身，以防局部受压而发生皮肤破损。加强口腔护理，以防发生由于药物治疗引起菌群失调导致的口腔黏膜感染。
（6）控制静脉补液速度：一般为每分钟1～1.5m1（20～30滴）。2.心理护理
患者常因严重缺氧而有濒死感，紧张和焦虑可使心率加快，加重心脏负担，应加强床旁监护，给予精神安慰及心理支持，减轻焦虑，以增加安全感。3，病情观察和对症护理
（1）注意早期心力衰竭的临床表现：一旦出现劳力性呼吸困难或夜间阵发性呼吸困难，心率增加、乏力、头昏、失眠、烦躁、尿量减少等症状，应及时与医师联系，并加强观察。如迅速发生极度烦躁不安、大汗淋漓、口唇青紫等表现，同时胸闷、咳嗽、呼吸困难。发绀、咯大量白色或粉红色泡沫痰，应警惕急性肺水肿发生，立即准备配合抢救。
（2）定期观测水电解质变化及酸碱平衡情况：低钾血症可出现乏力、腹胀、，心悸、心电图出现U波增高及心律失常，并可诱发洋地黄中毒。少数因肾功能减退，补钾过多而致高血钾，严重者可引起心脏骤停，低钠血症表现为乏力、食欲减退、恶心、呕吐、嗜睡等。4.并发症预防和护理
（1）呼吸道感染：室内空气流通，每日开窗通风两次，避免阵风，寒冷天气注意保暖，长期卧床者鼓励翻身，协助拍背，以防发生呼吸道感染和坠积性肺炎。
（2）血栓形成：由于长期卧床，使用利尿剂引起的血液动力学改变，下肢静脉易形成血栓。应鼓励患者在**活动下肢和作下肢肌肉收缩，协助患者作下肢肌肉按摩。用温水浸泡下肢以加速血液循环，减少静脉血栓形成。当患者肢体远端出现局部肿胀时，提示已发生静脉血栓，应及早与医师联系。
5.观察治疗药物反应
（1）洋地黄类药物：洋地黄治疗有效的指标是心率减慢、呼吸困难缓解、水肿消退、体重减轻、尿量增加、情绪稳定等。给洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，并听心率，如心率低于每分钟60次或节律发生变化（如由原来规则变为不规则，或由不规则突然变为规则），应考虑洋地黄中毒可能，立即停药，同时与医师联系，采取相应处理措施。
（2）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。如血压下降超过原有血压的20%或心率增加20次/min应停药，嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。
（3）利尿剂：持续大量应用利尿剂可致血液动力学改变和电解质紊乱，注意水电解质变化和酸碱平衡情况。过度利尿可致循环血容量减少、血液粘滞度升高，使易于发生静脉血栓；排钾利尿剂可致低钾、低钠、低氯，应与保钾利尿剂同时使用。或在利尿时补充氯化钾，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和心律失常，低钾时患者出现乏力、腹胀、心悸、心电图出现u波增高及心律失常；保钾利尿剂可引起高血钾，诱发心律失常甚至心跳骤停，故肾功能不全的患者应慎用；低钠时患者出现疲倦乏力、食欲减退、尿量减少、表情淡漠等。故利尿剂应间断使用，并定期测量体重、记录每日出入量。
六、出院指导
1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。
2．坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。
3．限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。
4．随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用 6．定期门诊复查。
心衰病人的家庭护理要注意：
1.要充分休息：应根据心功能情况决定活动和休息原则：心功能一级患者，可不限制活动，但应增加午休时间；轻度心力衰竭（心功能二级）患者，可起床稍事轻微活动，但需增加活动的间歇时间和睡眠时间；中度心力衰竭（心功能三级）患者，以卧床休息，限制活动量为宜；重度心力衰竭（心功能四级）患者，必须严格卧床休息，给予半卧位或坐位。对卧床患者应照顾其起居，方便患者的生活。病情好转后可逐渐增加活动量，以避免因长期卧床，而导致肌肉萎缩、静脉血栓形成、皮肤损伤、消化功能减退及精神变态等不良后果。
2.饮食：患者应摄取低热量饮食。病情好转后可适当补充热量和高营养。饮食以少盐、易消化清淡饮食为宜；选择富有维生素、钾、镁和含适量纤维素的食品；避免进食产气食物，加重呼吸困难；避免刺激性食物；宜少量多餐，根据血钾水平决定食物中含钾量。
3.保持大便通畅：是护理心力衰竭患者非常重要的措施。需训练床上排便习惯，饮食中增加膳食纤维，如发生便秘，应用小剂量缓泻剂和润肠剂，病情许可时扶患者坐起使用便器，并注意观察患者的心率、反应，以防发生意外。
1.预防感冒
在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服，患者还应少去人群密集之处，患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。
2.适量活动
做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多，过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。
3.饮食宜清淡少盐
饮食应少油腻，多蔬菜水果，对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量，盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。
4.健康的生活方式
一定要戒烟，戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。
